Головокружение

«Голова и должна идти кругом – это её основная обязанность!» (Макс Фрай)

Головокружение (Гл) – симптом, при котором с самого начала надо все выяснить по «понятиям», а именно, какие ощущения пациент вкладывает в понятие “головокружение” — от этого будет зависеть дальнейшая тактика исследований и лечения.

Гл делится на 4 типа ощущений (по классификации Драхмана-Харта):

• ощущение вращения — «предметы вокруг меня или я вокруг них”, “как после карусели» – это, скорее всего, системное головокружение или вертиго;
• предобморочное состояние — “ой, темнеет в глазах, я сейчас упаду!”;
• неустойчивость — нарушение равновесия без «участия» головы (с её стороны нет ощущений);
• ощущение дурноты — «нет, я не падаю, но я кака-то не така».

Последние три ощущения, вероятней всего, несистемное Гл.

Как часто встречается

Как причина для обращения — 1-2% от всех визитов к врачам. Чаще встречается как сопутствующая жалоба: — Доктор, а у меня ещё это! В возрасте старше 60 лет жалобы на Гл достигают 30%, старше 85 лет — 50%.

Причины (наиболее частые)

Все причины Гл можно разделить на две большие группы — системные (вестибулярные) и несистемные (невестибулярные).

Системное (вестибулярное) Гл подразделяется на периферическое (вестибулярный аппарат внутреннего уха) и центральное (вестибулярные ядра, проводящие пути к мозжечку).

Периферическое (вестибулярное) Гл – начинается быстрее, чем центральное, и сразу достигает максимальной интенсивности:

• Доброкачественное позиционное головокружение;
• Вестибулярный неврит (нейронит);
• Болезнь Меньера.
• Центральное (вестибулярное) Гл:
• Нарушение кровообращения (вертебро-базиллярная недостаточность);
• Вестибулярная мигрень;
• Атрофия мозжечка;
• Новообразования.

Несистемное (невестибулярное) Гл:

• Ортостатическое (постуральное) Гл;
• Лекарственные препараты (побочные действия);
• Сердечно-сосудистая система (аритмии, недостаточность);
• Эндокринологическая система (диабетическая нейропатия, гипогликемия, гипертиреоз);
• Нервная система (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз);
• Панические атаки (гипервентиляция);
• Старость (ослабление сенсорного восприятия).

Диагностика

Для того чтобы ускорить дифференциальную диагностику Гл, надо ответить на четыре вопроса:

• Тип ощущений — системное или несистемное Гл;
• Условия возникновения — при повороте головы, при переходе в вертикальное положение, стрессе или внезапно без причины;
• Длительность приступов — секунды, часы, дни;
• Сопутствующие симптомы — нарушение слуха, тошнота, онемение, изменения зрения, перебои ритма сердца и др.

Системное головокружение (ощущение вращения предметов)

Доброкачественное позиционное головокружение — поражение заднего полукружного канала, перемещение отолитов:

• длительность — 10-60 секунд;
• провоцируется поворотом головы или изменением положения тела в пространстве (обычно в постели);
• чаще утром или ночью;
• может сопровождаться незначительной тошнотой, страхом падения;
• в 90% проходит самостоятельно в течении 3-х месяцев;
• диагностический тест Дикса-Холпайка (см.тесты);
• сопутствующего нарушения слуха нет.

Вестибулярный неврит (нейронит) — воспаление вестибулярного нерва, обычно после вирусных инфекций (ОРВИ, простого герпеса). Чаще всего в возрасте 30-50 лет (это вторая по частоте причина системного Гл, и, видимо, первая, о которой врачи забывают):

• длительность — 24-48 часов, проходит в течение 1-2-х недель (у 50% пациентов легкое Гл может быть до 2-х месяцев);
• диагностический тест Дикса-Холпайка бесполезен;
• тошнота;
• сопутствующего нарушения слуха нет.

Болезнь Меньера —  повышение давления жидкости во внутреннем ухе (лабиринтная водянка):

• длительность – от 20 минут до 48 часов (обычно 2-5 часов);
• триада симптомов: 1) головокружение с тошнотой, 2) шум в ушах, 3) снижение слуха (на начальных этапах одностороннее);
• спонтанное начало.

“Любимый” диагноз

Эти три диагноза могли бы объяснить 80-90% причин системного (вестибулярного) головокружения, но как же без любимого всеми синдрома позвоночной артерии, который диагностируют российские врачи в разы чаще, чем он существует на самом деле. Механизм прост в объяснении и понятен пациенту – вездесущий остеохондроз, который сужает артерию и вызывает головокружение.  Дело в том, что этот диагноз входит в более глобальное понятие – синдром недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы, причинами которого могут быть следующие патологии: атеросклеротическое сужение позвоночной артерии, врожденная аномалия (гипоплазия, смещение устья позвоночной артерии), сдавление остеофитом. А также «синдром обкрадывания» при окклюзии подключичной артерии, выраженный стеноз обеих внутренних сонных артерий, различные мышечно-тонический синдромы. Независимо от причины, вызвавшей головокружение (вестибулярное нарушение), необходимо наличие также зрительных нарушений (диплопия, сужение полей зрения, фотопсии, нарушение остроты зрения) и мозжечковые расстройства – атаксия (неустойчивость при ходьбе и стоянии).

Есть ещё расстройства, которые сопровождаются системным Гл – вестибулярная мигрень, вестибулярная шваннома (доброкачественная опухоль вестибуло-кохлеарного нерва), перилимфатическая фистула, опухоли и атрофия мозжечка (часто – последствие алкоголизма). Эти расстройства встречаются достаточно редко, поэтому описывать здесь не буду, чтобы не перегружать память, а кому интересно, могут погуглить.

Несистемное головокружение (ощущение неустойчивости, дурнота, обморок)

 Множественная сенсорная недостаточность (обычно при хронических заболеваниях и старении, которые часто идут рука об руку) – головокружение при этой патологии проявляется раньше или позже, в зависимости от предшествующего образа жизни, сопутствующих заболеваний и наследственности. Причинами могут быть многие факторы (потому и множественная) в сочетании: нарушение проприорецепции (мышечного чувства), полинейропатия (недостаток витамина В12, сахарный диабет), миелопатия (спондилез, межпозвоночные грыжи, артропатии) и др. Неуверенность и шаткость при ходьбе на фоне этих нарушений пациенты называют «головокружением». Не забывать, что в пожилом возрасте многие принимают лекарства в постоянном режиме, поэтому возможны их побочные действия, которые могут проявляться головокружением и неустойчивостью.

Ортостатическая гипотензия – в большинстве случаев причиной является нарушение взаимодействия между симпатической (возбуждение) и парасимпатической (расслабление) нервных систем, что сопровождается снижением АД более чем на 20/10 мм.рт.ст. в течение как минимум 3-х минут при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Медикаментозное вестибулярное нарушение – практически в каждой инструкции, прилагаемой к препарату, головокружение будет указано как побочный эффект (проявляется это редко, а вот пугает пациентов часто). Нет смысла перечислять все препараты, но на практике, пожилые пациенты (чаще пациентки) бесконтрольно употребляют корвалол и валокордин, содержащие фенобарбитал, который выводится из организма 48 часов и может вызывать неустойчивость и падения. Сами пациенты забывают сказать об употреблении этих препаратов (типа, это само собой – мелочи бытия), надо спрашивать. Наиболее часто головокружение появляется при токсическом действии противосудорожных препаратов (часто выписывают при болевых синдромах), салицилатов и аминогликозидов (гентамицин, стрептомицин).

Аритмия и нарушение проводимости – могут сопровождаться предобморочным состоянием и обмороками. Это могут быть: синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады, пароксизмы тахикардии с высокой ЧСС. При подозрении делать Холтер ЭКГ.

Неврологические заболевания – чаще рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и периферическая нейропатия.

Психические расстройства – тревожные, депрессивные состояния и панические атаки.

Плюс ко всему — это ещё и гипогликемия, и стеноз аортального клапана, и сердечная недостаточность, и многие другие, но наиболее частые проблемы перечислены выше (вообще, около 80 заболеваний могут проявляться головокружением и нарушением равновесия).

Тесты

Проба Ромберга. Все стандартно пишут: «…в позе Ромберга устойчив», — но давайте вспомним (не неврологи — я думаю, они помнят), что это за поза и что это за проба.

Простая проба Ромберга: ступни вместе, руки вытянуты вперед, чуть разведены, пальцы растопырены. Сначала оцениваем равновесие с открытыми глазами, потом с закрытыми. Существует и Усложненная (сенсибилизированная) проба Ромберга — в позе на одной ноге или тандемной позе, пятка в носок, ступни на одной линии.

Быстрая диагностика — если пациент удерживает равновесие стоя на одной ноге с закрытыми глазами, то скорее всего, у него нет проблем с вестибулярной системой.

Оценка пробы — следим за отклонением туловища в сторону (усиливается при закрытых глазах). При односторонней патологии вестибулярного анализатора происходит отклонение туловища в сторону пораженного лабиринта.

При поражении ствола мозга или мозжечка — отклонение назад. При одностороннем поражении мозжечка — отклонение в сторону локализации поражения.

При неустойчивости психогенного генеза пациенты могут принимать вычурные (театральные) позы, это можно предотвратить, «загрузив оперативную память». Попросить считать вслух до 20 или решать простую задачку, например, 17 + 5 х 2 =?

Указательная (пальценосовая) проба. Просим пациента попасть указательным пальцем сначала одной, потом другой руки в кончик своего носа. При одностороннем поражении анализатора отклонение пальца будет указывать на сторону пораженного лабиринта. Например, если поражение справа, то указательный палец и правой и левой руки будет отклоняться вправо (вот здесь, вот здесь доктор!).

Для поражения мозжечка будет характерна чрезмерность движений руки (гиперметрия) и интенционный тремор (усиление дрожания в конце целенаправленного движения).

Пяточно-коленная проба. При закрытых глазах высоко поднять одну ногу — например, правую — и пяткой коснуться колена левой ноги, и провести по передней поверхности голени до голеностопного сустава. При патологии мозжечка — не получается.

Быстрый толчковый тест. Пациент в позе Ромберга с закрытыми глазами, врач стоит позади и за плечи толкает на себя (также страхует от падения).  В норме испытуемый пытается сохранить равновесие, наклоняясь вперед или отставляя одну ногу назад. При множественной сенсорной недостаточности (пресбиатаксия) и поражениях мозжечка пациент не может сохранить равновесие, потому что не успевает сделать попытку из-за замедления проведения импульсов (действительно – доходит как до жирафа).

Маневр Дикса-Халпика. Применяется для диагностики доброкачественного позиционного головокружения. Проводится в два этапа: 1 – пациент сидит на кушетке спиной к торцу так, чтобы в положении лежа на спине голова могла свисать. Врач поворачивает голову пациента на 45 градусов (вправо или влево). 2 – пациент опрокидывается на спину так, чтобы голова на 20-30 градусов свисала с кушетки (не забывать про поворот на 45 градусов), и остается в таком положении 30 секунд. Затем возвращаем пациента в вертикальное положение и наблюдаем 30 секунд. Маневр повторяем с поворотом головы в другую сторону. Тест считается положительным, если после него возникает головокружение (часто с вращательным нистагмом).

Существует не один десяток тестов, которые используют профильные специалисты, но для общей практики надо знать несколько и уметь ими пользоваться.

Лечение

Доброкачественное позиционное головокружение – самое действенное лечение – загнать отолит-каналит обратно в «стойло» (из полукружного канала в вестибюль улитки), для этого используют маневр Эпли. Это довольно простой прием, который может выполнить любой врач в течение 5-6 минут (но вряд ли будет заинтересован тратить время за «просто так»). Технику его выполнения легко найти в интернете.

В качестве профилактики можно рекомендовать Вестибулярную гимнастику, в основном используют две методики – Гимнастика Бранта-Дароффа и Гимнастика Эпли-Симона. У 90% пациентов все проходит в течение 3-х месяцев. Медикаментозное лечение не показано.

Вестибулярный неврит (нейронит) – в острой стадии преднизолон в дозе 1 мг/кг — 5 дней, затем 0.5 мг/кг – 5 дней. Как правило, многие пациенты после вирусной инфекции, осложненной нейронитом, напуганы (-Там же мозг близко! – А вдруг паралич! И другие страсти-мордасти…). Успокоить и сказать будничным тоном, что никакой серьезной угрозы нет, все пройдет, надо набраться терпения.

Болезнь Меньера – доказанного лечения нет. Используют: ограничение соли, диуретики (гипотиазид, диакарб) и бетагистин (Бетасерк) 16 мг х 3 р/сутки. У 70% пациентов будет успешна любая схема лечения, включая плацебо. В тяжелых случаях выполняют деструктивные операции (лабиринтэктомию или вестибулэктомию).

Синдром недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы и в случае несистемного головокружения – профилактика и лечение основных заболеваний.

Прямо скажем – выбор невелик. Но пациент не будет удовлетворен, если вы скажете, что надо бы сделать маневр Эпли у специалиста (где, когда, сколько стоит?), а в остальном все пройдет, либо само, либо при лечении основных заболеваний (старость – болезнь?). 20 лет ломаются копья о «фуфломицины» сторонниками доказательной медицины, но врачи, как и прежде, выписывают капельницы с Мильдронатом, Актовегином, Церебролизином и др. Я – сторонник доказательной медицины, но в последнее время снисходительно отношусь к этим назначениям, так как некоторым пациентам «проще дать, чем отказать», ну непоколебима вера пациентов в «чудесные» свойства капельницы. В отношении головокружения и неустойчивости можно назначить циннаризин (Стугерон) 25 мг х 3 р/день, сроком на 7-14 дней. Противопоказан при болезни Паркинсона! Также можно его назначить за 30 минут до поездки (плавания) при кинетозе (морской болезни).

«Из всех ядов лесть производит наибольшее головокружение» (София Сегюр, французская писательница)

 Виктор Ямщиков, врач-минималист