Целиакия

(celiac disease)

Как говорится — хлеб всему голова, но для некоторых – головная боль. Причем этими некоторыми являются и врачи, и их пациенты. Первые из-за того, что не могут поставить правильный диагноз, а вторые — из-за того, что не могут избавиться от своей болячки, имя которой – целиакия, она же – глютеновая энтеропатия, она же – спру нетропическая.

Проблема в том, что диагноз устанавливается в одном из пяти случаев заболевания (1:5), остальные лечатся от колитов, хронических панкреатитов, дисбактериоза, синдрома раздраженного кишечника и т.д.

Как часто встречается?

 Диагностируют у 0.6% людей в популяции, а по данным скрининговых исследований, выявляют у 1% детей и у 2% взрослых (чаще диагностируется в возрасте 30-50 лет). Редко встречается у этнических азиатов (Япония, Китай и Юго-восточная Азия). В два раза чаще бывает у женщин. При некоторых патологиях риск целиакии повышается в несколько раз. Группы риска: родственники первой линии (родители, родные братья и сестры, риск повышается в 10 раз); родственники второй линии (6-8); сахарный диабет I типа (5-8); дефицит иммунноглобулина А (8); синдром Дауна (8); аутоиммунный тиреоидит (3).

В чем суть болезни?

У людей с генетической предрасположенностью развивается аутоимунная реакция на белок глиадин, который содержится в клейковине (глютене) злаковых растений. Глютен (клейковина) — набор белков, который необходим зародышу, например, пшеницы, чтобы пережить трудные времена (зиму) и дать росток. Один из белков, глиадин, не усваивается организмом и выводится через кишечник, но у некоторых людей он проникает через его эпителий, и иммунная система воспринимает его как врага, в ответ наносит удар (воспаление) по эпителию кишечника (типа ты виноват). Более подробно о иммуннологических аспектах воспаления при целиакии можно прочитать ниже по ссылкам: генетическая диагностика целиакии и антитела к тканевой трансглутаминазе.

В результате воспаления происходит атрофия ворсин тонкого кишечника и нарушение всасывания питательных веществ (мальабсорбция).

Глиадином называется белок клейковины (глютена) зерен пшеницы, он спирторастворимый, поэтому практически не усваивается (не пытайтесь растворить его коньяком или виски – в себе). В других злаковых содержатся подобные белки в меньшей концентрации и называются по-другому. Вот для особо въедливых: в пшенице – глиадин, ржи – секалин, ячмене – гордеин, овсе – авенин.

Как проявляется?

 Все проявления целиакии можно разделить на две группы:

Кишечные:

• частый стул, понос у 40-80%;
• боли в животе – 35-60%;
• метеоризм – 28%;
• урчание в животе – 35-70%;
• часто встречается непереносимость лактозы.

Внекишечные:

• анемия – у 10-15% (может быть из-за дефицита железа, витамина В12, фолиевой кислоты, может развиться анемия хронических заболеваний);
• потеря веса – 45%, у детей задержка роста;
• слабость, усталость – 75%;
• повышение уровня транаминаз (АЛТ, АСТ) – 20-40%;
• герпетиформный дерматит – 10% (высыпания, подобные герпетическим, на разгибательных поверхностях конечностей, голове, спине, ягодицах);
• остеопороз и остеомаляция (дефицит кальция и витамина D);
• часто аменорея, бесплодие;
• афтозные язвы (в полости рта), хейлит (трещины в углу рта), глоссит (воспаление слизистой языка).

Как диагностировать?

Есть три кита в диагностике целиакии: серологические тесты; биопсия тонкой кишки; реакция на безглютеновую диету.

Серологические тесты.

— при подозрении на целиакию два первых теста, которые делаются:

• антитела иммуноглобулина А к тканевой трансглутаминазе;
• суммарные иммуноглобулины A (IgA) в сыворотке, этот анализ делается сразу, чтобы исключить изолированный дефицит иммуноглобулина А (IgA) – самый частый иммунодефицит (1:400) и в 10-15 раз чаще встречается у больных с целиакией.

Если он выявляется, то делается анализ на антитела IgG к тканевой трансглутаминазе. Это менее точный показатель, так как часто меняется и при других заболеваниях кишечника, но на безрыбье (дефицит IgA) и IgG станешь.

В неясных случаях можно сделать дополнительно: антитела к эндомизию, IgA и генетическую диагностику целиакии (типирование HLA DQ2 DQ8) .

Биопсия тонкого кишечника:

— в ходе ФГС биопсия проводится в максимально дистальной точке 12-перстной кишки. 6 точек биопсии – критерий стандарта (по крайней мере за рубежом). Оценивают результат по Marshe – анализ ворсинок и крипт слизистой оболочки. Атрофия ворсинок не является специфической только для целиакии, поэтому, если на фоне диеты состояние не улучшается, диагноз пересматривается.

При герпетиформном дерматите — проводят биопсию кожи в неизмененном участке.

Реакция на безглютеновую диету

Обычно после 6 месяцев соблюдения безглютеновой диеты симптомы целиакии исчезают (у 20% пациентов могут оставаться те или иные проявления), а серологические тесты приходят в норму.

Как лечить?

Пожизненная безглютеновая диета – звучит сурово, но это так. Благо, что сейчас можно без особого труда узнать о продуктах, не содержащих глютен, и заказать их в интернете, хотя это может быть и не дешевым удовольствием.

Какие зерновые содержат глютен (следует избегать):

• пшеница;
• рожь;
• ячмень (перловка);
• овес.

По поводу овса в настоящее время ситуация поменялась; ранее считалось, что он может запускать аутоиммунную реакцию, но последние исследования показали, что умеренное количество овса не вызывает воспалительной реакции эпителия, поэтому многие национальные гастроэнтерологические ассоциации разрешили его применение при целиакии. Может быть, будет разумным отказаться от его приема в первые полгода безглютеновой диеты, а затем постепенно вводить в рацион. Овсянка, сэр!

Какие пищевые продукты без глютена (можно употреблять):

• зерновые — гречка, кукуруза, рис, просо, киноа, амарант;
• бобовые – горох, чечевица, арахис, соя, фасоль, нут (хумус);
• семена – подсолнух, лен, тыква;
• орехи – грецкие, фундук, миндаль, кешью, каштан;
• клубни – картофель.

Кукурузные хлопья (сладкие) на своей поверхности могут содержать «напыление» из сахара и пшеничной муки, поэтому из диеты исключаются.

Для диагностики эффективности диеты проводят тесты: антитела к тканевой трансглутаминазе, IgА; антитела к глиадину (но с возрастом точность этого теста падает, в отличие от антител к трансаминазе); антитела к дезаминированным пептидам глиадина, IgA.

У 5% больных может быть рефрактерная к диете целиакия, тогда могут быть полезны кортикостероиды. Если на них нет реакции, надо думать о других заболеваниях, например, лимфоме тонкой кишки.

— Семейное положение?

 — Беспорядочные пищевые связи!

При целиакии их нужно избегать.

Виктор Ямщиков, врач-минималист