Головная боль. Виды, диагностика и лечение.

Есть один положительный момент в головной боли (ГБ), если она есть, значит голова не пуста.

Чаще всего ГБ — это протест организма против данных обстоятельств, поэтому причину, как правило, надо искать в особенностях вашего организма, включая психику, и условиях, при которых эти особенности начинают проявляться.

Определение — головная боль (ГБ), или цефалгия, локализуется от уровня орбит до подзатылочной области. Возникает при раздражении болевых рецепторов в коже и мышцах черепа, надкостнице, оболочках мозга и сосудах;

Первичная ГБ (не является симптомом другого заболевания) -доброкачественная, не связана с органическим поражением головного мозга и других структур, расположенных в области головы и шеи. Это головная боль напряжения, мигрень, кластерная ГБ и другие цефалгии;

Вторичная ГБ — симптом основного заболевания: опухоль, менингит, артериит (не более 5-6% от всех ГБ);

Смешанные ГБ (вторичные на фоне первичных) – наиболее сложные для диагностики;

Опасные – когда требуется срочная диагностика и лечение.

Мигрень

Распространенность: в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин (18% и 6% соответственно), наследственность часто; с аурой (20%) без ауры.

Причина: лимбико-стволовая дисфункция, гиперактивация тригеминоваскулярной системы, выход нейропептидов из периваскулярных окончаний n.Trigeminus, в частности, кальцитонин-генсвязанного пептида (ему придается сейчас большое значение в развитии приступа), а также нейрокинина А и субстанции Р, которые вызывают расширение сосудов и инициируют асептическое воспаление с выделением медиаторов воспаления – простагландина, брадикинина, гистамина и серотонина. Всё обилие вышесказанных слов вызывает ещё и агрегацию тромбоцитов, что может увеличивать вероятность инсульта.

Локализация: односторонняя, лобно-височная;

Характер боли: пульсирующая (у 85%);

Интенсивность: сильная или очень сильная;

Длительность: от 4-х часов до 3-х дней;

Время суток: чаще утром;

Провокаторы: предменструальный синдром (у 60%), алкоголь, недосыпание или наоборот переизбыток сна, запахи, духота. Депрессия приводит к хронизации мигрени;

Поведение (во время приступа): усиливается при физическом напряжении, работоспособность падает на 50% — всех нафиг, все закрыть, спать! Держатся за виски;

Диагностика:

Характер боли

• односторонняя,
• пульсирующая,
• сильная,
• усиливается при физической нагрузке.

Сопутствующие симптомы

• тошнота или рвота,
• фото или фонофобия.

Для постановки диагноза нужно чтобы, как минимум, четыре болевых приступа соответствовали следующим критериям:

минимум два симптома из характера боли + один из сопутствующих симптомов.

«Быстрый опросник»

Не сопровождалась ли ГБ в последние 3 мес. следующими симптомами?

1. тошнота и рвота (она реже);
2. непереносимость света и звука;
3. ограничение работоспособности как минимум на 1 день.

Если хотя бы 2 «да» из трех вопросов, вероятность мигрени 93%.

Лечение:

При приступе:

— если тошнота или рвота, сначала дать Метоклопрамид (Церукал) 10 мг (1т.), 5мг в/м и через 20-30 мин. лекарство;

— НПВС – ибупрофен (Нурофен) 200 мг х 3 р/день; нимесулид (Найз) 50мг х 2 р/день, целекоксиб (Дилакса) 200 мг х 2 р/день;

— Номигрен (комбинированный, содержит эрготамин-алкалоид спорыньи) 1 таблетка; если не помогло, через час можно добавить ещё 1 таблетку. Максимально 4 таб./сутки;

— Триптаны:

• суматприптан (Амигренин, Имигран, Тримигрен-свечи) 50 мг — однократно, повторно не менее чем через 2 часа (макс. 300 мг/сутки);
• элетриптан (Релпакс) 40 мг (макс. 160 мг/сутки);
• золмитриптан (Зомиг) 2.5 мг (макс. 10 мг/сутки).

— зипрасидон (Зелдокс) – нейролептик, антагонист серотониновых и дофаминовых рецепторов, 40мг х 2 р/день, только внутримышечно, только неврологом, только в редких случаях;

— римегепант (антагонист рецепторов кальцитонин генсвязанного пептида CGRP, только прошел испытания, ещё нет в продаже).

Применять препараты не более 2-х раз в неделю, так как может быть абузусная ГБ (от самих препаратов).

— транскраниальный магнитный стимулятор Spring TMS (короткие магнитные импульсы, воздействующие на кору головного мозга). Зарегистрирован в США в 2014 году, применяется для снятия приступов мигрени у взрослых (через 2 часа после использования помогает в 38% случаев).

Профилактика — если 2 и более приступов в месяц, а симптоматическое лечение противопоказано или неэффективно:

• Метопролол сукцинат (Беталок Зок) 50 мг утром;
• Верапамил 180 мг н/ночь;
• Амитриптилин с 10-25 мг н/ночь;
• Пароксетин (Паксил, Плизил) с 10 мг в сутки.

Выбор профилактического лечения индивидуально, в зависимости от сопутствующих болячек.

 

Головные боли напряжения

Распространенность: возникает у 40-80% людей в популяции за год. В одинаковой пропорции у мужчин и женщин;

Причина: повышенная чувствительность тригеминальных нейронов, снижение болевых порогов структур головного мозга, недостаточность ингибиторных механизмов ствола мозга;

Локализация: двухсторонняя, лобно-височная, затылочная область;

Характер боли: постоянная, ноющая, давящая, сжимающая, как «тесная шапка», «обруч». Дискомфорт по задней поверхности шеи и плеч, синдром «вешалки для пальто». Боль обычно не пульсирующая!

Интенсивность: от слабой до сильной (не более 7 баллов);

Длительность: от 30 минут до нескольких дней;

Сопровождение: иногда тошнота, при длительных болях. Фото- или фонофобия, но, в отличие от мигрени, редко бывают вместе;

Время суток: редко сразу с утра, в отличие от мигрени, чаще ближе к обеду и далее;

Провокаторы: стресс, но может и без него, недосып, голод. В отличие от мигрени, не усиливается при физической нагрузке;

Диагностика: только анамнез. При опухолях в начальной стадии боли начинаются как ГБ напряжения, но интенсивность нарастает (это красный флаг-опасность!) и появляются неврологические симптомы, до их появления в среднем проходит 10 недель);

Лечение:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• амитриптилин 10-25 мг н/ночь. Надо отметить, что в России врачи и пациенты почему-то боятся выписывать и принимать амитриптилин (даже такие малые дозы);
• изменение привычек — физическая нагрузка, умеренность в питании, отказ от курения — да, да, да и прочие банальности, так как если не решиться на это сегодня, завтра будет таким же, как вчера.

 

Кластерная (пучковая) головная боль

Распространенность: 0.1% среди населения. 90% страдающих этой формой головной боли (ГБ) — мужчины в возрасте 30-50 лет;

Причина: нарушение функции гипоталамуса, предположительно нарушение суточных биологических ритмов. Выделяются те же нейропептиды, вызывающие боль, что и при мигрени;

Локализация: односторонняя, вокруг глазного яблока и за ним, височная область. Может распространяться на зубы и десны. Дифференциальный диагноз с острой глаукомой;

Характер боли: постоянная, как «раскаленный прут в глазу»;

Интенсивность: очень сильная – невыносимая (вплоть до самоубийств). Пациенты беспокойны;

Длительность: приступ от 20 минут до 3-х часов (обычно 20-40 минут); как правило,1-2 приступа в сутки, но могут и до 8 раз в сутки. Кластер (период приступов) 1-2 месяца;

Сопровождение болей: заложенность носа, покраснение глаза и слезотечение на стороне болей, потливость лба и лица, отек век;

Время суток: ранние ночные часы, через 2-3 часа после засыпания (в 75% с 21 вечера до 10 утра);

Провокаторы: алкоголь, нитроглицерин (в кластерную фазу);

Диагностика: анамнез, дифференциальная диагностика с тригеминальными болями, при синуситах, стоматологических заболеваниях и с расслаивающей аневризмой сонной артерии. До постановки диагноза пациенты посещают в среднем 5 врачей, окончательно диагноз устанавливают примерно через 7 лет.

Лечение:

• Кислород 8-10 л/мин. в течение 10 мин. (помогает в 80%);
• Суматриптан 6 мг в/м, до 2-х раз в день;
• Золмитриптан (Мигрепам, Зомиг) 2.5 мг – единственный триптан в таблетках, который может помочь при приступе;
• Преднизолон, 3-х дневный курс (60-40-20 мг). В середине кластера назначают на 2-3 недели;
• Ежедневные блокады затылочного нерва.

Профилактика:

• Верапамил с 240 мг. (на время кластера), он предотвращает и сокращает количество приступов;
• Мелаксен (мелатонин) 3 мг на ночь.

 

Абузусные (рикошетные, медикаментозные) головные боли

При постоянном приеме обезболивающих препаратов, более чем 2 раза в неделю, могут возникнуть диффузные ГБ, разной степени интенсивности. Распространенность в популяции 1-4%.

Международным комитетом по головной боли предложены критерии диагностики абузусных болей:

• ежедневное применение анальгетиков на протяжении 3 месяцев и более;
• применение препарата в дозах, превышающих среднюю суточную дозу;
• наличие хронической головной боли (15 дней в месяц и более);
• исчезновение головной боли или ее уменьшение по интенсивности в течение 1 месяца после отмены анальгетиков.

Лечение: отмена препаратов (анальгетики, триптаны, НПВС). Это вызывает страх и беспокойство пациентов, помогает назначение антидепрессантов (лучше трициклических).

 

 Вторичные ГБ

Синусит

Инфекция придаточных пазух носа. Клиника зависит от локализации воспаления:

• гайморовы пазухи – боли в глазнично-височной области, иррадиация в зубы;
• фронтальные пазухи – боли в лобно-височной области;
• этмоидальная пазуха – боли в области переносицы и лба;
• сфеноидальная пазуха – боли в области темени, переносицы, затылка.

Риск синусита увеличивается при насморке свыше 10 дней. Боли усиливаются при наклоне вперед — например, при завязывании шнурков.

ОРВИ

Головная боль возникает как реакция на лихорадку, вызывающую расширение сосудов головы и болезненные пульсирующие ощущения. Когда жар спадает, ГБ проходит.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Головная боль появляется в височно-ушной и затылочной областях и усиливается при жевании. Причина – неправильный прикус, травмы, артроз.

Патология шейного отдела позвоночника

Головная боль — следствие всеми любимого остеохондроза. Чаще в затылочной области, но может распространяться и на всю голову. Механизм данных болей такой же, как при головной боли напряжения, но, в отличие от неё, может усиливаться утром, после длительного неподвижного положения шеи, особенно после алкоголизации. При невралгии затылочного нерва боли могут распространяться до окологлазничной области на стороне поражения.

Синдром обструктивного апноэ сна

 Апноэ во сне – остановка дыхания во время сна, с отсутствием воздушного потока на уровне рта и носа, длительностью не менее 10 секунд, может сопровождаться частыми утренними головными болями.

 

Опасные Головные боли

Тревожные знаки (red flags)

 интенсивная головная боль (ГБ) на фоне температуры (менингит, энцефалит, абсцесс);

• ГБ, возникшая на фоне травмы, приема антикоагулянтов, онкологического заболевания;
• внезапно, как удар, возникшая ГБ;
• интенсивная ГБ, возникшая впервые в возрасте старше 50 лет;
• ГБ, которая сопровождается спутанностью сознания — нарушение речи, памяти, равновесия, слабости или онемения в конечности;
• изменения в характере головной боли: усиление и учащение день ото дня;
• впервые появившаяся ГБ после физической нагрузки, секса или кашля;
• ГБ, связанная с нарушением зрения;
• ГБ с многократной рвотой без тошноты;
• упорная ГБ, не меняющая свою локализацию;
• ГБ, сопровождающаяся повышением АД выше 200/100.

 

Субарахноидальное кровоизлияние

Распространенность: 8-12 на 100 тысяч в год;

Причина: разрыв аневризмы артерии головного мозга (размер обычно >1 см) или артериовенозной мальформации. При первом разрыве аневризмы летальнось 35%, затем ещё 15% пациентов гибнут от повторных разрывов в течение нескольких недель. Похожие боли возникают при диссекции сонной или вертебральной артерии и при кровоизлиянии в гипофиз (после родов – синдром Шихана);

Провокаторы: чаще всего при дефекации и сексе, травма;

Локализация: 2-х сторонняя;

Характер боли: постоянная, острая, достигает пика в течение нескольких секунд;

Интенсивность: как «гром среди ясного неба!», «никогда в жизни такой не было!», очень сильная, невыносимая боль;

Сопровождение: часто кратковременная потеря сознания, затем спутанность, птоз (расширение зрачка), может быть температура (в зависимости от локализации);

Диагностика: в анамнезе кратковременная потеря и спутанность сознания,  менингиальные знаки. Исследования — МРТ, люмбальная пункция;

Предвестники: у 20-50% могут быть «сторожевые головные боли». Они вызваны небольшим субарахноидальным кровотечением, которое проходит без последствий. Боли тоже «громоподобные», то есть внезапные и достаточно сильные, но так как проходят, не всегда правильно оцениваются подобающим образом;

Лечение: НПВС и Аспирин противопоказаны, могут усилить кровотечение! Исключение — кеторолак (Кеторол) по 30мг в/м через 6 часов. Это по зарубежным данным, наши в аннотации пишут, что противопоказан при кровотечениях. Морфин 2 мг внутривенно.

 

Субдуральная гематома

Кровоизлияние из поврежденных сосудов оболочек мозга. Возникает при травматическом порвреждении головы, чаще у пожилых, алкоголиков или людей, принимающих антикоагулянты.

Непосредственно после травмы обычно появляются головные боли напряжения, на волне эмоций, которые могут усугубляться в «светлый промежуток», затем может появиться рвота, нарушения речи, спутанность сознания, судороги. Диагностика: МРТ или КТ мозга.

 

Опухоли мозга

Распространенность: первичные опухоли выявляются у 10 человек из 100 тысяч в год, метастазы в головной мозг у 30;

Причина: первичные опухоли мозга (глиомы), метастазы (чаще при раке легких, молочной железы и меланоме). Головные боли (ГБ) развиваются только у 17% пациентов с первичными опухолями и у 50% с метастазами;

Характер боли: трудно поддаются описанию, чаще диффузные и напоминают ГБ напряжения, но, в отличие от них, постепенно усиливаются в течение нескольких недель (из-за роста опухоли и повышения внутричерепного давления). Боль односторонняя, всегда на стороне опухоли;

Сопровождение: ГБ сильнее утром, часто от неё просыпаются, может быть рвота без тошноты. У 93% больных появляются очаговые симптомы в течение 10 недель от начала болей;

Диагностика: исследование глазного дна (отек диска), МРТ, КТ;

Лечение: операция, лучевая терапия.

 

Идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга)

Причина: повышение внутричерепного давления. Выявляется почти всегда у тучных женщин, у 20 на 100 тысяч в год, и только у одной на 100 тысяч при нормальной массе тела;

Характер боли: почти всегда ежедневная, распространенная, непостоянной интенсивности;

Сопровождение: нарушения зрения из-за сдавления зрительного нерва – диплопия (раздвоение), затуманивание. Усиливаются ГБ в утренние часы и затем уменьшаются в течение дня;

Диагностика: только методом исключения от обычной опухоли! Исследование глазного дна (отек диска), люмбальная пункция. На МРТ и КТ, как правило, нет изменений;

Лечение: ацетазоламид (Диакарб) 500 мг 1-2 раза в день. В тяжелых случаях шунтирование.

 

Височный артериит

Распространенность: выявляется у 15 человек на 100 тысяч в год, в основном у людей старше 60 лет. Редко у азиатов и африканцев;

Причина: воспалительный гранулематозный процесс (узелки) в артериях крупного и среднего калибра верхней половины туловища, в том числе височной артерии;

Локализация: односторонняя ГБ в височной области, распространяется на затылочную область. У 40% пациентов боли в челюстной области усиливаются при жевании. Болезненность волосистой части головы, обостряется при причесывании;

Характер боли: постоянная, иногда пульсирующая ГБ;

Интенсивность: ГБ, как правило, сильные;

Сопровождение: опасное осложнение — потеря зрения. При пальпации определяется уплотнение и болезненность в проекции височной артерии. У 30% пациентов это первый симптом ревматической полимиалгии. Может быть лихорадка;

Диагностика: высокое СОЭ , отек зрительного нерва, биопсия, ответная реакция на лечение. Диагностические критерии  — диагноз достоверен при 3 из 5 положительных ответах:

• возраст старше 50 лет ;
• болезненность в проекции височной артерии или снижение пульсации, необъяснимое атеросклерозом сосудов шеи;
• новый характер головной боли или изменение старой;
• повышение СОЭ выше 50 мм\час;
• биопсия стенки артерии (васкулит с гранулематозным воспалением.

Лечение: преднизолон 40-60 мг/сутки в течение недели, с последующим снижением дозы в течение 4-6 недель до 5-10 мг/сутки.

 

Когда и кому делать КТ и МРТ

Три основные причины, почему врачи рекомендуют (необоснованно) делать КТ:

• успокоить пациента;
• успокоить себя;
• провести собственно исследование.

Так как, в большинстве случаев, пациент сам оплачивает данное (недешевое) обследование, то и назначают его направо и налево (ведь кругом о раке мозга пишут!).

Обоснованные показания к компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) при головной боли:

• ГБ + неврологические знаки;
• сильная ГБ, возникшая впервые после 50 лет;
• ГБ, впервые возникшая при кашле, физической нагрузке или сексе;
• характер ГБ: «Как гром среди ясного неба», «Самая сильная в моей жизни»;
• ГБ, возникшая после травмы головы;
• ГБ с рвотой без тошноты.

КТ более эффективна для обследования твердых тканей, поэтому лучше делать при подозрении на травму, при изменении костных структур, подозрении на инородное тело, а также для подтверждения или отрицания внутричерепного кровоизлияния.

МРТ более эффективна для обследования мягких тканей. Используется при подозрении на опухоль, головокружениях, обмороках, ухудшении памяти, нарушениях зрения и слуха, последствиях инсульта, для операционного контроля и контроля лечения, при подозрении на рассеянный склероз.

 

Редкие ГБ

Пароксизмальная гемикрания

Характер, локализация, интенсивность, вегетативные расстройства, как кластерной головной боли (КГБ), но:

• приступы короче по времени, от 2-х до 25 минут (при КГБ от 30 минут до 2-х часов);
• количество приступов более 5 раз в сутки (при КГБ 1-2 приступа в сутки);
• почти не бывает во сне;
• чаще у женщин (КГБ почти всегда у мужчин);
• помогает только индометацин (150 мг/сутки или 100мг внутримышечно).

Профилактика:

• Индометацин 25мг х3 раза в день;
• Верапамил со 120 мг (пролонгированного действия) в день;
• Мелатонин (Мелаксен) 3 мг (1 таб.) на ночь.

 

Гемикрания Континуа

 Боли той же локализации, как и при КГБ, но они постоянные и волнообразные, умеренной интенсивности, могут быть вегетативные расстройства на высоте приступа.

В 100% помогает Индометацин, можно назначить 25 мг в сутки с увеличением дозы при необходимости.

SUNCT –синдром

Кратковременные односторонние ГБ с инъецированием склеры и слезотечением. Как и при КГБ, но приступы от 5 секунд до 3-х минут.

 

Первичная колющая (stabbing) ГБ

Ощущение укола или серии уколов в окологлазничной, височной, теменной области (иннервация первой ветви тройничного нерва). Длительность боли у 80% больных до 3 секунд. Наиболее часто возникают у пациентов с мигренью (40%) и КГБ (30%).

 

Оргазмическая (коитальная) ГБ

Может быть 2-х типов:

• двусторонняя тупая ГБ, нарастает вместе с сексуальным возбуждением (предоргазмическая), максимум во время оргазма.;
• взрывоподобная ГБ. Возникает во время оргазма (оргазмическая) и встречается в 3 раза чаще.

Коитальная ГБ может сопровождаться спазмом жевательных мышц и мышц шеи;

Если подобные ГБ появились впервые, всегда исключать субарахноидальное кровотечение (у 10% возникает во время секса). В популяции до 1% людей могут страдать от данного вида ГБ, у мужчин встречается в 3-4 раза чаще.

Лечение: НПВС, бета-блокаторы (бисопролол, небиволол).

 

Гипническая ГБ

Приступы тупой умеренной ГБ в лобно-височной области; возникает только во время сна и будит пациента — будильниковая ГБ. Обычно приступ длится от 15 минут до 3-х часов. Возникает обычно после 50 лет. Может сопровождаться тошнотой, фоно и фотофобией;

Лечение:

• чашка кофе на ночь (да-да);
• Индометацин 25мг;
• Мелаксен (мелатонин) 3 мг.

 

Первичная Кашлевая Головная Боль

Первичная кашлевая головная боль, в соответствии с названием, возникает при кашле, чихании или любой другой физической деятельности, связанной с натуживанием. ГБ двусторонняя, длительностью до 30 минут, носит стреляющий характер.

Никаких ассоциированных симптомов нет, их присутствие исключает диагноз.

ГБ этого вида не встречается у людей младше 40 лет, опасности не представляет, но может длиться годами.

Кашлевая ГБ требует обязательного диагностического обследования, поскольку она может быть симулирована мальформацией Арнольда–Киари или опухолью мозга. Помогает индометацин.

 

Головная Боль Физического Напряжения

Этот вид ГБ типичен для молодого возраста. Начинается боль либо во время физической активности, либо сразу после нагрузки.

ГБ внезапная, обычно начинается в затылочной области с распространением на всю голову и становится пульсирующей, особенно при движениях головы.

Натуживание (в отличие от кашлевой головной боли) не является триггером головной боли физического напряжения. Длится от 5 минут до 2-х дней. Ассоциированные симптомы отсутствуют.

Диагностическое обследование обязательно при первом приступе ГБ физического напряжения. Проводится с целью исключения аневризмы сосудов мозга, кровоизлияния в гипофиз или диссекции сосудов шеи.

Индометацин (прямо чудо препарат при редких видах ГБ!), принятый перед тренировкой, может предотвратить приступ головной боли физического напряжения.

 

Всего в международной классификации около 200 разновидностей головной боли, выше были даны те, которые с большей вероятностью могут встретиться в общей врачебной практике — главное, чтобы была голова.

Если внимательно присмотреться ко всем головам в природе, то далеко не все имеют уши, глаза, нос, но все характеризуются двумя общими признаками: во-первых, они имеют рот, а во-вторых, они имеют мозг или что-то похожее. Иными словами, изначально голова дана, чтобы есть, а именно, снабжать организм энергией, необходимой для выживания. К сожалению, для многих она только эту функцию и выполняет, а они таких статей не читают. Надеюсь, что у прочитавших данную информацию она не вызвала головной боли.

 

Виктор Ямщиков, врач-минималист