Синдром обструктивного апноэ сна

Как говорится, сон лучше всякого лекарства, и это имеет своё физиологическое обоснование, но с одним условием – если он хорошего качества. Есть множество причин, которые могут приводить к нарушению структуры сна, от банального переутомления до нарколепсии (непреодолимая сонливость). Все эти нарушения изучает относительно молодая наука – сомнология. Отдельного её курса, в рамках вузовского обучения, нет, и все знания практикующие врачи получают либо в процессе самообразования (читая эту статью), либо на семинарах (на которые ходить некогда).

Собирая анамнез пациента, мы, врачи, акцентируем внимание только на проявлениях болезни и симптомах, случающихся в дневное время, не обращая внимания на период сна, если сам пациент об этом не напомнит.

Так уж устроена наша психика, что под настоящей, активной жизнью, мы понимаем только состояние бодрствования, считая часы сна вычеркнутыми из жизни; не зря в греческой мифологии бог сна Гипнос и бог смерти Танатос были братьями. На самом деле, сон — период очень активный по обменным восстановительным процессам, происходящим на уровне всех систем организма, и особенно в гормональной и центральной нервной системах. Соответственно, если нарушается нормальный сон, нарушаются и эти процессы, что приводит к нарушению многих функций нашего организма.

Из множества причин, приводящих к нарушению структуры сна, выделим ту, которая чаще встречается, чаще приводит к осложнениям и чаще не диагностируется практикующими врачам, а именно — синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). В медицинской литературе можно будет встретить множество названий этого состояния: синдром пароксизмального ночного апноэ, синдром апноэ-гипноэ сна, синдром сонного апноэ сна и другие.

Вот как даётся определение этому синдрому в международной медицинской литературе: синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [Guilleminault C., 1976]. Если коротко: храп – остановка дыхания – судорожный вдох – храп и т.д.

То есть это состояние, всегда сопряженное с нарушением структуры сна, а спать мы можем и днём или, наоборот, не спать ночью. Поэтому время суток можно в диагнозе не указывать, а вот связь со сном — обязательно.

В МКБ-10 называется просто и ясно: G47.3 — Апноэ во сне, лучше так и запомнить.

Как часто встречается или эпидемиология

Все врачи знают про такое заболевание, как бронхиальная астма, и знают, что его необходимо лечить. Но далеко не все знают, что СОАС в общей популяции встречается так же, как и бронхиальная астма; по разным исследованиям, 3-7 % мужчин и 3–4 % женщин, страдают данным расстройством.

У лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30 % у мужчин и около 20 % у женщин. По данным Американской ассоциации сна, СОАС диагностирован у 12 миллионов американцев и примерно у такого же количества предполагается (всего – 25 млн.). По России данных нет, но можно смело делить на 2.5, и тогда можно предполагать около 10 миллионов во всех возрастных группах.

Распространённость СОАС в сочетании с другими состояниями:

1. Ожирение II степени, ИМТ ≥35, мужчины (90 %)
2. Рефрактерная к лечению АГ (83 %)
3. Легочная гипертензия (77 %)
4. Застойная сердечная недостаточность (76 %)
5. Ночные нарушения ритма (58 %)
6. Ожирение II степени, ИМТ ≥35, женщины (50 %)
7. Метаболический синдром (50 %)
8. Гипотиреоз (50 %)
9. Постоянная фибрилляция предсердий (49 %)
10. ИБС (38 %)
11. АГ (30 %)

Цифры говорят сами за себя, и становится уместен вопрос, а как часто врачи выясняют на приёме характер и качество сна у подобных пациентов? Ответ – редко.

Что такое апноэ и гипопноэ во сне

Апноэ во сне – остановка дыхания во время сна, с отсутствием воздушного потока на уровне рта и носа, длительностью не менее 10 секунд.

Гипопноэ – уменьшение воздушного потока более чем на 50 %, также длительностью не менее 10 секунд.

Выделяют три типа апноэ (гипопноэ):

• Обструктивное апноэ, связано с закрытием верхних дыхательных путей во время вздоха;
• Центральное апноэ, связано с угнетением дыхательного центра (дыхание Чейн-Стокса, Биота). С ним чаще встречаются врачи в реанимационных отделениях;
• Смешанное апноэ, представляет собой комбинацию двух предыдущих вариантов и часто рассматривается как вариант обструктивного.

Факторы риска СОАС:

• увеличение массы тела, ИМТ>30;
• охват шеи более 43 см у мужчин и более 40 см – у женщин;
• врожденная узость дыхательных путей;

• анатомические дефекты на уровне носа и глотки (полипы, увеличение миндалин, удлиненный небный язычок);
• изменение формы и положения нижней челюсти (микрогнатия и ретрогнатия);
• отек глоточных структур (гипотиреоз);
• возраст старше 65 лет;
• алкоголь и седативные препараты.

Что такое храп

Глотка представляет собой полый орган, содержащий воздух. Она периодически спадается для проведения пищи. Происходит это благодаря регуляции тонуса глоточных мышц-дилататоров. Снижение мышечного тонуса уменьшает поперечные размеры дыхательных путей, что может приводить к их полному коллапсу и прекращению поступления воздуха в лёгкие (апноэ). Это сопровождается таким звуковым явлением, как храп, но он не является синонимом апноэ. Храпом называют звук, возникающий в результате вибрации мягких тканей ротоглотки из-за низкого мышечного тонуса. Он является лишь признаком того, что пациент имеет риск развития апноэ сна, но не приводит, в большинстве случаев, к остановке дыхания и нарушению структуры сна.

По уровню резистентности (сопротивляемости) дыхательных путей во время сна можно выделить три группы пациентов:

— первичный храп; пациенты не имеют жалоб и клинических симптомов.

— синдром резистентности верхних дыхательных путей; пациенты имеют частичное нарушение нормальной структуры сна, поэтому часто жалуются на дневную сонливость, не имеют остановок дыхания. Однако подходы к лечению и диагностике такие же, как и при СОАС.

— синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — крайний вариант резистентности

дыхательных путей во сне.

Почему одни храпят, а другие нет?

В большинстве случаев для развития СОАС необходимо сочетание двух факторов:

— выраженное падение тонуса мышц-дилататоров (старение, нейромышечные заболевания, миорелаксирующее действие алкоголя и снотворных);

— врожденные или приобретённые дефекты верхних дыхательных путей (увеличенный небный язычок, полипы, увеличенные миндалины, малые размеры нижней челюсти —  микрогнатия или её смещение назад — ретрогнатия, «жировые подушки» в области шеи при ожирении).

Мышцы глотки при засыпании постепенно расслабляются, подвижность ее стенок от вдоха к вдоху увеличивается. Один из очередных вдохов приводит к полному смыканию дыхательных путей. Апноэ свыше 15 секунд приводит к гипоксии, так как каждый эпизод, по своей сущности, является асфиксией, пусть даже кратковременной. Если все это достигает крайней степени, возникает пробуждение, при котором осуществляется серия нормальных вдохов. Чаще всего эти пробуждения самим пациентом не осознаются. То есть в течение сна дыхание осуществляется с определёнными пробелами, как пунктирная линия. Суммарная длительность апноэ может достигать 3–4 часов из 8 часов сна.

Как влияет апноэ во сне (СОАС) на системы организма?

СОАС и центральная нервная система.

Мозг во время сна отнюдь не бездействует, и даже в фазе глубокого сна он работает на 80%. Если деятельность некоторых его участков тормозится, то другие, наоборот, начинают усиленно работать, в основном в фазу «быстрого движения глаз» (REM-фаза). На эту фазу приходится 25% всего времени сна, и она повторяется 4-5 раз за ночь. Это время ярких сновидений. В отличие от снов в медленную фазу, коротких, рваных и скучных.

Медленная фаза (non REM-фаза), в свою очередь, подразделяется ещё на четыре. Первая – засыпание. Происходит быстрое переключение нейронов, с восприятия внешнего мира на почти полную «бесчувственность». В этой стадии есть своеобразное ощущение, будто ты уплываешь и падаешь. Оно может прерваться из-за вздрагивания – быстрого сокращения мышц рук, ног, которое заставляет нас проснуться. Это чаще встречается у взрослых, причем у тех, которые нервничают или страдают от переутомления «дерганных». Вторая стадия – легкий сон. На этой стадии снижается температура тела, замедляется сердцебиение. Третья стадия – медленный сон, непродолжительна и переходит в четвертую — глубокий сон. Чтобы разбудить спящего на этой стадии, его потребуется расталкивать. Именно в этой стадии гипофиз начинает выделять различные гормоны. Во время сна мы буквально «обновляемся», а у детей 90% роста костей приходится на эту стадию (растём во сне).

Дело в том, что сон дает мозгу возможность устранить неполадки и «заняться хозяйством» — пополнить запасы белков, пересмотреть все нервные связи, установленные за день, усилить «нужные» связи и удалить лишние. Для этого мозг должен отключиться, чтобы нейроны не «путались под ногами».

Пробуждения при СОАС нарушают физиологию сна, он становится фрагментированным. При этом уменьшается продолжительность глубоких стадий сна и REM-фазы сна, во время которой происходит усвоение информации, полученной во время бодрствования. Отсюда снижение когнитивных (познавательных) способностей.  При нарушении продолжительности глубоких фаз сна не происходит «перезагрузки» нейронных связей, отсюда и депрессия, апатия, раздражительность, сниженный фон настроения.

СОАС и сердечно — сосудистая система.

Состояние временной асфиксии (апноэ) во время сна организм воспринимает как жизненную угрозу и отвечает неспецифической стрессовой реакцией — возбуждением симпатоадреналовой системы. Это, в свою очередь, сопровождается выходом гормонов стресса: адреналина, норадреналина, кортизола, вызывающих электрическую нестабильность миокарда, а значит и развитие аритмий. У большинства пациентов во время эпизодов апноэ наблюдается выраженная брадикардия вплоть до асистолии (короткой), эпизоды тахикардии, AV блокады разных степеней, экстрасистолия.

Фатальные осложнения (смерть от инфаркта миокарда и инсульта) при СОАС, встречается в 2–3 раза чаще, чем в общей популяции (Marin J. M. и соавт.). По данным Американского общества кардиологов, синдром обструктивного апноэ сна служит основной причиной развития вторичной артериальной гипертензии.

Одним из проявлений дыхательной недостаточности является вторичный эритроцитоз, который может быть и без хронических заболеваний легких. Он может приводить к нарушению реологии (текучести) крови и повышать риск сосудистых катастроф.

СОАС и эндокринная система

Повышение уровня кортизола в крови как стрессовая реакция на асфиксию приводит к повышению уровня сахара в крови и гиперинсулемии. Во время глубоких стадий медленного сна происходит выработка соматотропного гормона (гормона роста), но так как пациент практически не достигает данных стадий, это приводит к снижению уровня данного гормона. Одна из его функций – перевод накопленного жира в энергию, но если уровень соматотропного гормона низкий, происходит дальнейшее накопление жира, несмотря на мобилизацию силы воли для соблюдения диеты, а его отложения в области шеи приводят к ещё большему сужению дыхательных путей. Формируется порочный круг.

СОАС и мочеполовая система

Повышение давления в легочной артерии и гипоксия приводят к нарушению выработки антидиуретического гормона во время сна. Меньше гормона – больше диуреза, значит опять частые просыпания и нарушение структуры сна.

Во время быстрой фазы сна (REM-фазы) происходит ночная эрекция, которая является своего рода «тренировкой» для капилляров пещеристых тел. Если этого нет, нарушается образование коллатералей, что является одной из причин эректильной дисфункции.

Кроме того, во время глубоких фаз медленного сна происходит образование тестостерона, при сокращении времени этих фаз сокращается и его выработка. Поэтому до 60% лиц, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна, имеют эректильную дисфункцию. Это является серьёзной проблемой для семейной жизни, когда супруга уходит спать в другую комнату, не только по причине храпа (как в анекдоте: у нас с женой полная сексуальная гармония – ей не надо, а мне и не хочется). На это хотелось бы обратить внимание урологов-андрологов.

Симптомы апноэ во сне (СОАС)

Если нарисовать типичный портрет пациента, страдающего СОАС, то это будет мужчина старше 60 лет, полный гиперстеник с багровым одутловатым лицом, короткой и толстой шеей, хриплым голосом, умудряющийся заснуть в любых ситуациях.

Наиболее частые симптомы при СОАС:

• храп с остановками дыхания;
• выраженная дневная сонливость;
• пробуждения с ощущением удушья;
• ночная потливость;
• утренние головные боли;
• забывчивость, раздражительность, сниженный фон настроения;
• утренняя сухость и болезненность в горле;
• повышение артериального давления по утрам.

Как видно, специфических симптомов, характерных для СОАС, нет, поэтому диагноз устанавливается на основании данных комплекса диагностических исследований.

Дифференциальный диагноз апноэ во сне, или на что может быть похожим

СОАС необходимо дифференцировать с такими заболеваниями:

• нарколепсия;
• синдром беспокойных ног;
• идиопатическая гиперсомния;
• ларингоспазмом;
• побочное действие медикаментов;
• нейромышечные заболевания.

Диагностика, или как выявить

Полисомнография — «золотой стандарт» в постановке диагноза синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).

Исследование – измерение многих физиологических параметров: воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений, сатурации (насыщенность крови кислородом), ЭКГ, электроэнцефалографии и др., всего 10-12 параметров.

По полученным данным определяют «Индекс апноэ/гипопноэ» (ИАГ) — число эпизодов значимого апноэ/гипопноэ в течение 1 часа сна. В зависимости от этого показателя выделяют три степени тяжести течения СОАС:

• легкая – ИАГ 5-15 событий в час;
• умеренная – ИАГ 16-30 событий в час;
• тяжелая – ИАГ>30 событий в час.

Дополнительными критериями оценки тяжести СОАС могут служить показатели снижения насыщения крови кислородом (десатурация).

Степени нарушения газообмена:

• легкая – средняя SaO₂≥90% и минимальная ≥85%;
• умеренная – средняя SaO₂≥90% и минимальная ≥70%;
• тяжелая – средняя SaO₂<90% и минимальная <70%.

Пульсоксиметрия — метод длительного мониторирования сатурации и пульса для скрининга нарушений дыхания во сне. Это исследование, в отличие от полисомнографии, можно выполнять дома, и оно гораздо менее затратно, но и менее информативно. В последнее время на рынке появились приборы для скрининга апноэ во сне в домашних условиях, которые определяют уже 5-6 параметров, включая характеристики воздушного потока. К сожалению, в широкой поликлинической практике у нас в России они ещё не применяются.

Необходим осмотр ЛОР врача, так как одной из причин СОАС (не самой распространенной) является патология развития ЛОР органов.

Шкала дневной сонливости Эпворта  (Epworth Sleepiness Scale)

Этой шкалой может пользоваться врач на поликлиническом приёме для диагностики СОАС.

Обследуемому предлагают оценить вероятность задремать или уснуть в определенной ситуации по 3-балльной шкале:

• 0 – никакой вероятности задремать или заснуть;
• 1 – незначительная вероятность;
• 2 – умеренная вероятность;
• 3 – высокая вероятность.

Ситуации:

• 1 – при чтении в положении сидя;
• 2 – просмотр телепередач в кресле;
• 3 – просмотр в положении сидя в общественных местах (кино, концерт);
• 4 – в качестве пассажира в машине (не менее чем в часовой поездке);
• 5 – если прилечь отдохнуть после обеда;
• 6 – разговаривая с кем-нибудь сидя;
• 7 – после завтрака в тихой комнате;
• 8 – за рулем автомобиля, при остановке в дорожной пробке.

Интерпретация

Минимальная сонливость:

• норма 0-7 баллов;
• лёгкая сонливость 8-11.

Дневная сонливость, требующая дальнейшей оценки:

• умеренная сонливость 12-15;
• тяжелая сонливость 16-24.

Если сумма баллов >18 и есть какой-то из следующих признаков:

• охват шеи >43 см у мужчин и >40 см у женщин;
• индекс массы тела >30;
• эпизоды сна за рулем;
• гипертоническая болезнь, —

то вероятность СОАС высока, что требует его подтверждения и лечения.

В реальной жизни большинство пациентов не пройдут дальнейшего обследования по разным причинам: нет лаборатории сна, нет времени и денег и т.д., но мы, как врачи, должны объяснить все возможные риски, вписать диагноз и возложить ответственность за возможные последствия на самого пациента.

Лечение апноэ во сне

СиПАП-терапия (CPAР) 

В благополучных странах пациентам с СОАС (синдром обструктивного апноэ сна) в 80% случаев назначается лечение методом, который получил название СиПАП-терапия (CPAР — Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в воздухоносных путях).

Суть его состоит в том, что через маску, соединённую с аппаратом, создается положительное давление воздуха в спавшихся дыхательных путях. Лечение СиПАП назначается после наблюдения врачом за пациентом в течение одной ночи (диагностическая полисомнография). Правильный подбор терапии включает в себя определение минимального уровня положительного давления, который предотвращает обструктивное апноэ и храп во всех стадиях сна, во всех положениях тела и повышает насыщение гемоглобина крови кислородом. Как правило, необходимое давление воздуха составляет 5-20 см водного столба. Хотя в среднем только 20-40% пациентов соблюдают назначенные параметры CиПАП-терапии.

Другой метод – БиПАП-терапия (BiPAP — bilevel positive airway pressure), или 2-х уровневая подача воздуха под давлением. В отличие от СиПАП-терапии, которая обеспечивает постоянное давление в течение вдоха и выдоха, БиПАП-терапия позволяет создавать разное давление во время вдоха и выдоха. Возможность устанавливать разное давление позволяет снизить среднее давление воздуха в дыхательных путях, необходимое для поддержания их проходимости.

ЛОР врачи для лечения храпа используют внутриротовые устройства (ВУ) для репозиционирования (восстановление нормального положения) челюсти во время сна (тем, кому они показаны). Используется три вида внутриротовых устройств:

• устройства для репозиции нижней челюсти;
• приспособления, удерживающие язык в нормальном положении;
• устройства, поднимающие нёбо.

Хирургическое лечение храпа и апноэ сна показано, прежде всего, пациентам, имеющим определенную аномалию, которая является причиной обструктивного апноэ сна и храпа. Существуют различные виды хирургического лечения: тонзиллэктомия, исправление носовой перегородки, система небных имплантов Pillar (выполняют поддержку и укрепляют мягкое небо), увулопалатофарингопластика, радиочастотная или холодно-плазменная пластика мягкого неба (сомнопластика), миотомия подбородочно-язычной мышцы. Какой вид лечения будет использован, определяется хирургом.

 Медикаментозное лечение

Такие препараты, как ацетазоламид, медроксипрогестерон, флуоксетин и протриптилин, ранее назначались для лечения СОАС, ни один из них в настоящее время не рекомендован для лечения.

 Если расположить все методы лечения СОАС по эффективности и наименьшей инвазивности, то они распределятся в следующем порядке:

• СиПАП или БиПАП-терапия должны быть предложены в первую очередь;
• внутриротовые устройства (ВУ) могут быть назначены пациентам, если они отказываются от СиПАП-терапии или она не эффективна, а также при легкой степени СОАС;
• хирургическое лечение назначается пациентам при неэффективности неинвазивной терапии.

 Изменение образа жизни, или самое трудное

Снижение веса. Так как ожирение является одним из основных факторов развития обструктивного апноэ сна, то снижение веса приводит к уменьшению риска развития апноэ.

Положение тела. Пациенты должны следить за своим положением тела во время сна. Дыхательные нарушения во время сна чаще наблюдаются в положении лежа на спине, а у некоторых пациентов апноэ бывает только в этом положении.  Кроме того, Американская комиссия по контролю за лекарствами и продуктами питания (FDA) одобрила специально разработанные подушки (Pillow Positive) для лечения храпа у пациентов с легким обструктивным апноэ сна. Эти подушки поддерживают голову и шею пациента во время сна в оптимальном положении для хорошей проходимости верхних дыхательный путей.

Отказ от курения. Люди, которые курят, более склонны к апноэ, бессоннице, дневной сонливости, чем те, которые не курят.

Избегать употребления алкоголя и седативных (успокоительных) средств, так как они способствуют апноэ во время сна.

В заключение можно сказать, что нам, как врачам, не стоит недооценивать вопросы, касающиеся характера и качества сна пациента, так как правильно и вовремя поставленный диагноз позволяет поднять качество и продолжительность жизни пациента, а также наш престиж как знающих докторов.

«Любовь — это когда муж храпит рядом, а жене совсем не хочется его придушить»

 

Виктор Ямщиков, врач-минималист