Что это:
— преждевременное сокращение сердца, источник которого лежит вне синусового узла (основного источника электрических импульсов). Чаще всего подразделяют по локализации:
— предсердные (наджелудочковые, суправентрикулярные);
— желудочковые (право- и левожелудочковые);
— из AV соединения или узловые (AV соединение — дополнительный источник импульсов, находится между предсердиями и желудочками. Существует на всякий пожарный случай, если синусовый узел вдруг «вырубится»).
— политопные (из разных мест).
В чем суть:
— экстрасистолы, как и все нарушения ритма, раздражают пациентов, но ещё больше — самих врачей; особенно, если нельзя перенаправить к кардиологу. Первое, что надо решить — опасна или нет экстрасистолия у данного пациента. Второе – если да, что назначить. Третье – если не опасна, но пациенту мешает, как успокоить и что тогда лечить?
Проблема в том, что из всех аритмий наибольшее внимание уделяется фибрилляции предсердий — вторая по распространенности в популяции аритмия. Она самая опасная по развитию инсульта и самая прибыльная для фармпроизводителей (поэтому для врачей так много спонсированных лекций на эту тему).
Самая частая аритмия в популяции – экстрасистолия, и как раз по поводу неё у врачей возникают «непонятки» — лекций-то не читают.
Основная масса врачей всё ещё ориентируется на классификацию 1971 года по Lown—Wolf (в 1975 году она была чуть исправлена и стала называться классификация по Lown—Wolf—Ryan), но мало кто помнит, что написана она была для пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, то есть с органическим поражением сердца и только для желудочковых экстрасистол (ЖЭ), предсердные вообще в расчет не берутся, так как не опасны.
Все, что выше 2-го класса, считается потенциально опасным, но только для пациентов с органическим поражением сердца. Без патологии сердца экстрасистолии любой градации на прогноз не влияют, и лишнее назначение противоаритмических препаратов нанесёт только вред!
Поэтому в 1983 году была создана классификация по T. Bigger, которая учитывала прогноз и для здоровых лиц. По ней и надо в настоящее время ориентироваться.
Что с этим делать:
— врачу надо запастись терпением и уверенностью в своих словах, так как уклончивые ответы только добавляют пациенту тревогу.
— если у пациента есть жалобы на ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, ему надо делать Холтер ЭКГ. Только это исследование может дать полноценную характеристику экстрасистолии, а не электрокардиограмма. Надо обезопасить себя и пациента от неожиданных находок в виде пароксизмальных тахикардий или слабости синусового узла.
— выявить у пациента наличие или отсутствие следующих признаков органической патологии сердца (предикторов):
- Перенесенный инфаркт миокарда (анамнез);
- Фракция выброса левого желудочка <40% (УЗИ);
- Конечно-диастолический размер левого желудочка >6 см (УЗИ);
- Толщина миокарда в любом месте >1.3 см (УЗИ);
- Миокардит (анамнез; на самом деле, это самый скользкий диагноз).
Если есть хотя бы один из них, экстрасистолы автоматом относятся к потенциально злокачественным, а если несколько (см. классификацию) — к злокачественным! Опасными могут быть также и ЖЭ, возникающие на фоне физической нагрузки, риск смерти повышается в 2.6 раза. Лечение связано с коррекцией терапии основного заболевания и, по необходимости, назначением дополнительных антиаритмических препаратов (бета-блокаторов, антагонистов кальция, амиодарона).
— при доброкачественных экстрасистолах могут быть следующие варианты их возникновения:
1) Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы. Чаще всего на фоне хронического тревожного расстройства («стрессовый планктон» — муж козёл, начальник дебил, дети от рук отбились, и, вообще, ноготь сломала!). Алкоголь и курение (куда же без них!).
Лечение: Физические нагрузки. Медитация. Психотерапия. Транквилизаторы —грандаксин 50мг х 2 р/д; алпразолам 0.25мг х 2 р/д до 3-х месяцев. Бета- блокаторы – бисопролол (конкор, коронал) с 2.5мг/д, метопролол сукцинат (беталок-зок) с 50мг/сут. (следить, чтобы пульс не опускался менее 50 в мин., если менее — давать половинную дозу или отменять).
2) Возбуждение парасимпатического отдела (через возбуждение n.vagus). Чаще всего связано с заболеваниями ЖКТ – эррозии и язвы желудка, желчнокаменная болезнь, гастро-эзофагальный рефлюкс, перерастяжение желудка (обжорство, метеоризм). Мочекаменная болезнь. Побочное действие лекарств. Часто число экстрасистол увеличивается при переходе в горизонтальное положение.
Лечение: Диагностика и терапия основного заболевания. Иногда помогает назначение беллатаминала 1 таб. х 2р/д после еды до 4-х недель.
3) Количество ЖЭ свыше 10 тысяч в сутки (или > 20% от всех сокращений за сутки) , теоретически может приводить к развитию хронической сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка или расширению камер сердца. Если пациент без структурных изменений сердца, нет клинических проявлений, и нет вторичной дилатации камер сердца, то наблюдать и исключить вторичный генез.
4) Различные заболевания предрасполагают возникновению экстрасистолии. Это могут быть анемия, дисфункция щитовидной железы, синдром обструктивного апноэ сна, электролитные нарушения, особенно калия — например, на фоне длительного приема НПВС (диклофенак, нимесулид и другие). Наличие признаков дисплазии соединительной ткани (пролапс митрального клапана, двухстворчатый аортальный клапан, дополнительные хорды). Поэтому необходима своевременная диагностика этих состояний.
Что препятствует возникновению экстрасистолии?
Закалять сердце – физическая нагрузка, волновать его умеренно – антистресс (мало у кого получается, но «оттягават»), не перегружать круглосуточно – гипертонией, курением, алкоголем и лишним весом.
Рекомендовать относиться к сердцу бережно и осторожно, как к стеклу, – оно тоже бьётся!
Подобное состояние в МКБ-10 (Международная классификация болезней)
I49 Другие нарушения сердечного ритма
I49.1 Преждевременная деполяризация предсердий
I49.3 Преждевременная деполяризация желудочков
Виктор Ямщиков, врач-минималист
Классно написано и понятно,ещё врач бы мой мне объяснил и скорее всего отправил бы меня к невропотологу, а не ЭКГ
спасибо большое! и , правда, хорошо написано-описано))
Огромное спасибо автору, самая информативная статья, а перечитал я много литературы по данной тематике. Всё доступно и понятно.
Большое Спасибо
Док, доброго дня)
Спасибо за статьи — виден выраженный талант — непростые вещи доносить простыми словами, что есть признак интеллекта.
Отдельное спасибо за конкретику и в других статьях — препараты с дозировками, кратностью, дительностью — всё как «по законам искусства», а не полдня патфизы выслушивать, затем в разделе лечение прочитать — «препарат 1, принимаем по стандартной, общеизвестной схеме».
Отличный сайт, спасибо)
Спасибо, Алексей!