Что это:

— преждевременное сокращение сердца, источник которого лежит вне синусового узла (основного источника электрических импульсов). Чаще всего подразделяют по локализации:

— предсердные (наджелудочковые, суправентрикулярные);

— желудочковые (право- и левожелудочковые);

— из AV соединения или узловые (AV соединение — дополнительный источник импульсов, находится между предсердиями и желудочками. Существует на всякий пожарный случай, если синусовый узел вдруг «вырубится»).

— политопные (из разных мест).

В чем суть:

— экстрасистолы, как и все нарушения ритма, раздражают пациентов, но ещё больше — самих врачей; особенно, если нельзя перенаправить к кардиологу. Первое, что надо решить — опасна или нет экстрасистолия у данного пациента. Второе – если да, что назначить. Третье – если не опасна, но пациенту мешает, как успокоить и что тогда лечить?

Проблема в том, что из всех аритмий наибольшее внимание уделяется фибрилляции предсердий — вторая по распространенности в популяции аритмия. Она самая опасная по развитию инсульта и самая прибыльная для фармпроизводителей (поэтому для врачей так много спонсированных лекций на эту тему).

Самая частая аритмия в популяции – экстрасистолия, и как раз по поводу неё у врачей возникают «непонятки» — лекций-то не читают.

Основная масса врачей всё ещё ориентируется на классификацию 1971 года по Lown—Wolf (в 1975 году она была чуть исправлена и стала называться классификация по Lown—Wolf—Ryan), но мало кто помнит, что написана она была для пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, то есть с органическим поражением сердца и только для желудочковых экстрасистол (ЖЭ), предсердные вообще в расчет не берутся, так как не опасны.

Все, что выше 2-го класса, считается потенциально опасным, но только для пациентов с органическим поражением сердца. Без патологии сердца экстрасистолии любой градации на прогноз не влияют, и лишнее назначение противоаритмических препаратов нанесёт только вред!

Поэтому в 1983 году была создана классификация по T. Bigger, которая учитывала прогноз и для здоровых лиц. По ней и надо в настоящее время ориентироваться.

Что с этим делать:

— врачу надо запастись терпением и уверенностью в своих словах, так как уклончивые ответы только добавляют пациенту тревогу.

— если у пациента есть жалобы на ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, ему надо делать Холтер ЭКГ. Только это исследование может дать полноценную характеристику экстрасистолии, а не электрокардиограмма. Надо обезопасить себя и пациента от неожиданных находок в виде пароксизмальных тахикардий или слабости синусового узла.

— выявить у пациента наличие или отсутствие следующих признаков органической патологии сердца (предикторов):

• Перенесенный инфаркт миокарда (анамнез);
• Фракция выброса левого желудочка <40% (УЗИ);
• Конечно-диастолический размер левого желудочка >6 см (УЗИ);
• Толщина миокарда в любом месте >1.3 см (УЗИ);
• Миокардит (анамнез; на самом деле, это самый скользкий диагноз).

Если есть хотя бы один из них, экстрасистолы автоматом относятся к потенциально злокачественным, а если несколько (см. классификацию) — к злокачественным! Опасными могут быть также и ЖЭ, возникающие на фоне физической нагрузки, риск смерти повышается в 2.6 раза. Лечение связано с коррекцией терапии основного заболевания и, по необходимости, назначением дополнительных антиаритмических препаратов (бета-блокаторов, антагонистов кальция, амиодарона).

— при доброкачественных экстрасистолах могут быть следующие варианты их возникновения:

1)  Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы. Чаще всего на фоне хронического тревожного расстройства («стрессовый планктон» — муж козёл, начальник дебил, дети от рук отбились, и, вообще, ноготь сломала!). Алкоголь и курение (куда же без них!).

Лечение: Физические нагрузки. Медитация. Психотерапия. Транквилизаторы —грандаксин 50мг х 2 р/д; алпразолам 0.25мг х 2 р/д до 3-х месяцев. Бета- блокаторы – бисопролол (конкор, коронал) с 2.5мг/д, метопролол сукцинат (беталок-зок) с 50мг/сут. (следить, чтобы пульс не опускался менее 50 в мин., если менее — давать половинную дозу или отменять).

2) Возбуждение парасимпатического отдела (через возбуждение n.vagus). Чаще всего связано с заболеваниями ЖКТ – эррозии и язвы желудка, желчнокаменная болезнь, гастро-эзофагальный рефлюкс, перерастяжение желудка (обжорство, метеоризм). Мочекаменная болезнь. Побочное действие лекарств. Часто число экстрасистол увеличивается при переходе в горизонтальное положение.

Лечение: Диагностика и терапия основного заболевания. Иногда помогает назначение беллатаминала 1 таб. х 2р/д после еды до 4-х недель.

3) Количество ЖЭ свыше 10 тысяч в сутки (или > 20% от всех сокращений за сутки) , теоретически может приводить к развитию хронической сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка или расширению камер сердца. Если пациент без структурных изменений сердца, нет клинических проявлений,  и нет вторичной дилатации камер сердца, то наблюдать и исключить вторичный генез.

4) Различные заболевания предрасполагают возникновению экстрасистолии. Это могут быть анемия, дисфункция щитовидной железы, синдром обструктивного апноэ сна, электролитные нарушения, особенно калия — например, на фоне длительного приема НПВС (диклофенак, нимесулид и другие). Наличие признаков дисплазии соединительной ткани (пролапс митрального клапана, двухстворчатый аортальный клапан, дополнительные хорды). Поэтому необходима своевременная диагностика этих состояний.

Что препятствует возникновению экстрасистолии?

Закалять сердце – физическая нагрузка, волновать его умеренно – антистресс (мало у кого получается, но «оттягават»), не перегружать круглосуточно – гипертонией, курением, алкоголем и лишним весом.

Рекомендовать относиться к сердцу бережно и осторожно, как к стеклу, – оно тоже бьётся!

 

Подобное состояние в МКБ-10 (Международная классификация болезней)

I49    Другие нарушения сердечного ритма

I49.1 Преждевременная деполяризация предсердий

I49.3 Преждевременная деполяризация желудочков

 

 Виктор Ямщиков, врач-минималист