Усталость, слабость, утомляемость и прочие «не могу и не хочу»
— Вы что-нибудь умеете делать быстро?
— Да, я быстро устаю.
Некоторых людей утомляет такая скорость появления усталости, и они идут с жалобами на неё к врачу, который тоже утомляется, найти ответ на причину их усталости.
Что это?
Усталость – субъективная жалоба, которая включает в себя так же такие понятия, как утомляемость, вялость, недостаток энергии, неспособность начать какую-либо деятельность (лень?).
Если в поисковик “забить” слово усталость, то в результате получите обилие ссылок на синдром хронической усталости (сейчас уже не так называется) или как на один из симптомов депрессии, фибромиалгии и множества других заболеваний. Дело в том, что пациент не приходит со словами – доктор, по-моему, у меня начинается депрессия (рассеянный склероз, сахарный диабет, гипотиреоз…), в связи с чем появилась сильная усталость! Приходят с конкретной жалобой (я устал, я ухожу), а врачи, опираясь на анамнез, выстраивают алгоритм диагностики. Вопрос – как?
Как часто встречается?
В общеврачебной практике в 10-20% случаев пациенты упоминают об усталости как одном из симптомов. В неврологической практике — до 80%.
Какие причины чаще всего вызывают усталость?
Все причины можно разделить на две большие группы — психологические и физические. Но в природе есть не только черное и белое — как же без 50 оттенков серого! Все эти оттенки составляют третью, скорей всего наибольшую группу — смешанную, но с преобладанием физического (соматического) компонента – “физики” или психологического – “лирики”. По сути все сводится к вопросу, чего в усталости больше: «не могу» (соматика) или «не хочу» (психика). Понятное дело, что одно влияет на другое в обе стороны: соматика на психику — соматогения, а психика на соматику – психосоматика.
Психические причины:
Тревожное расстройство;
Депрессия;
Биполярное расстройство (в фазе депрессии);
Расстройства сна разной этиологии (трудности засыпания при тревожности, ранние просыпания при депрессии, ночные смены, шум, храп и др.).
Тревожное и депрессивное расстройства просто и быстро можно определять по шкале HADS. Некоторые пациенты могут стесняться отвечать правдиво, поэтому лучше предупредить, что эта анкета диагностическая, никуда не вписывается и после обработки можно демонстративно отправить её в корзину.
Соматические причины:
Физиологические – предменструальный синдром, нарушение биоритмов сна;
Побочное действие лекарственных препаратов (об этом врачи часто забывают) – бета-блокаторы, статины, антидепрессанты, миорелаксанты, противоаллергические и др.;
Инфекции – гепатит С, ВИЧ, мононуклеоз, боррелиоз, туберкулез;
Эндокринология – сахарный диабет, гипотиреоз, болезни надпочечников;
Ревматология – ревматоидный артрит, красная волчанка, ревматическая полимиалгия и др.;
Кардиология – сердечная недостаточность;
Пульмонология и ЛОР – ХОБЛ, аллергический ринит;
Гематология (анемии) и онкология;
Синдром обструктивного апноэ сна;
Старческая астения — относительно недавний диагноз, незнакомый многим врачам. Был выделен для группы пожилых людей (в основном старше 65 лет) с повышенным риском неблагоприятных исходов. К факторам риска, помимо возраста, относят: хронические заболевания, депрессию, гиподинамию, нерациональное питание, социальные факторы (одиночество, низкий уровень образования и дохода). Распространенность у лиц старше 65 лет 10% (преастения у 41%), в домах престарелых у 52%.
Для диагноза старческая астения (R54) — необходимо наличие 3-х критериев из 5:
- потеря веса,
- низкая сила пожатия,
- повышенная утомляемость,
- снижение скорости ходьбы,
- низкий уровень физической активности.
«Неясные» причины:
У 10-30% пациентов не находят причину для объяснения их усталости. Нет смысла перечислять все соматические заболевания, приводящие к усталости, но все возможные надо исключить, если предполагаете диагноз – синдром хронической усталости. С 2015 года его называют иначе –
Болезнь системной непереносимости усилий (systemic exertion intolerance disease). Не диагноз, а песня, но, чтобы её “пропеть”, надо соответствовать следующим критериям:
- наличие усталости более 6 месяцев (наблюдается большую часть времени);
- ухудшение состояния после физической нагрузки;
- сон не облегчает состояние.
Кроме этих 3-х критериев, требуется наличие хотя бы одного из следующих симптомов:
- когнитивные расстройства (ментальная усталость) – снижение памяти, нарушение концентрации внимания;
- ортостатическая нестабильность (симптомы ухудшаются в вертикальном положении) – головокружение, слабость.
Еще одно «неясное» заболевание —
Фибромиалгия — предполагают при наличии следующих критериев:
- генерализованная боль (минимум 3 месяца), с различными соматическими симптомами (боль считается генерализованной, если отмечается с правой и с левой стороны тела, выше и ниже пояса, а также в области осевого скелета);
- утомляемость (как преобладающий симптом);
- отрицательные результаты исследований.
Ранее считали количество болевых точек на теле, сейчас от этого отказались и используют опросники по фибромиалгии (можно найти в интернете).
О чем стоит спросить (сбор анамнеза)?
Для того чтобы пациент был «соучастником» правильной диагностики своих проблем и часть ответственности за свои «показания» взял на себя, можно задать такой вопрос: если с нами что-то происходит, чего не было ранее, мы пытаемся сами себе объяснить — отчего, почему? И если у пациента от этого вопроса не возникает когнитивного диссонанса, то, как правило, он может предположить вероятную причину своей усталости, от которой мы можем «отталкиваться» в диагностике.
Вопросы, которые помогут в дифференциальной диагностике у пациентов с психологической (лирики) и органической (физики) усталостью:
— такие эпизоды усталости бывали и ранее или возникли впервые? Были — лирик, впервые — физик;
— из-за этой усталости вам трудно начать что-либо делать (безынициативность) или трудно завершить? Если начать — лирик, закончить — физик;
— связана ли усталость со стрессовой ситуацией? Да — лирик, нет — физик;
— усталость больше утром или вечером? Утром – лирик, вечером — физик;
— какова интенсивность усталости с течением времени? То лучше, то хуже — лирик, прогрессирует — физик;
— как чувствуете себя после физической нагрузки? Лучше — лирик, хуже — физик;
— как влияет сон на самочувствие? Не влияет — лирик, улучшает — физик.
Кроме того, у «лириков» выражен эффект плацебо на «фуфломицины». Жалобы многочисленные и неспецифические. Семья часто является раздражающим фактором. У «физиков» эффект плацебо отсутствует. Жалобы немногочисленные и специфичные: боль в суставах, кашель, храп, изменения в анализах и т.д. Семья — поддерживающий фактор.
Как говорилось выше, чаще всего будет сочетание психологического и органического компонента с преобладанием того или другого. Главное во всем этом выделить и начать лечить соматические заболевания.
Диагностика
Базовые исследования, которые можно назначать всем пациентам: общий анализ крови, ТТГ, глюкоза, креатинин, АЛТ, С-реактивный белок.
Другие исследования назначаются по усмотрению врача исходя из анамнеза и физикального обследования пациента. Нужно только помнить, что при проведении множества тестов в поисках маловероятных заболеваний мы можем получить большой процент ложноположительных или “чуть выше нормы” незначимых результатов, что заставит проводить ещё дополнительные исследования и повлиять на тревожность пациента.
Лечение
В большинстве случаев лечить надо не усталость, а причину, её вызвавшую. Задача — найти эту причину. У молодых и пациентов среднего возраста это чаще психологическая усталость (тревожно-депрессивные расстройства) и гиподинамия, которая способствует снижению общего тонуса организма. Ещё Л.Н.Толстой говорил: «При усидчивой умственной работе без движения и телесного труда — сущее горе».
При фибромиалгии – регулярные физические нагрузки. При болевом синдроме можно назначить: амитриптилин 10 мг на ночь либо дулоксетин (Симбалта) 60 мг в сутки или прегабалин (Лирика) 300-600 мг в сутки, с учетом индивидуальных жалоб (как начальная терапия).
При болезни системной непереносимости усилий или, как называли ранее, синдроме хронической усталости – нет радикального лечения. Неплохие результаты дает когнитивно-поведенческая терапия. Противоречивые результаты получены при использовании лечебной физкультуры. FDA не одобрило ни одного лекарства для лечения данного синдрома, даже антидепрессанты. Короче — шеф, все пропало! Но есть и луч света — со временем болезнь может регрессировать (сообщить об этом пациенту — мелочь, а приятно).
Как говорил Эрнест Хемингуэй – странно, что именно усталость так все облегчает. А именно, она заставляет нас остановится и задуматься, что не так в моей голове или теле, найти причину, устранить её и двигаться дальше, с облегчением!
Виктор Ямщиков, врач-минималист