Психосоматика или как лечить то, не знаю что

Как пишут в сказочных хэппи эндах – а потом они жили долго и… часто! Так и многие пациенты ходят по врачебным кабинетам долго, часто и безрезультатно, потратив кучу времени и денег на обследования. Жалобы представляют из себя, как правило, сочетание следующих симптомов: слабость, усталость, дискомфорт и колющие боли в области сердца, сердцебиение, перебои, головные боли, одышка, нехватка воздуха, головные боли, тошнота, отрыжка, периодические боли в животе и т.д. и т.п.

Но наш брат врач не лыком шит. Мы же не можем написать в графе Диагноз: ХЗ. На такие случаи у нас есть братские могилы: вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония (ВСД), остеохондроз, обострение хронического панкреатита. Что касается ВСД, то, в подавляющем большинстве случаев, у пациентов до 35 лет это является проявлением психологических проблем: тревоги, депрессии или их сочетания. В МКБ-10 отсутствует диагноз ВСД, но есть раздел F-45 Соматоформные расстройства (СМФ), который позволяет «упаковать» множество неясных симптомов и ощущений в «тару» официального диагноза. В самом термине две составляющие: сома (тело) и форма; если дословно — телоподобные расстройства. Есть такой термин соматизация — способность переносить и выражать свои психологические конфликты (стресс) через телесные симптомы.

Механизм развития

Как можно это представить. В нашем организме существует своя «вертикаль власти» — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, которая через выделение определенных гормонов усиливает или уменьшает скорость определенных процессов, в зависимости от потребностей организма. «Шишку» над всем этим держит гипоталамус, который по системе обратной связи получает сигналы от регионов-органов, в чем они нуждаются. Но над ним (гипоталамусом) есть высшая власть – президент — кора головного мозга со своей Думой. В жизни всегда есть место стрессу, который позволяет системе взаимоотношений быть гибкой – куда-то надо подкинуть финансы (гормоны, ферменты), а откуда-то убрать. При длительном стрессе (кругом враги, а вдруг война) Дума становится тяжкой и ведёт себя неразумно, издавая «законы», которые не позволяют гипоталамусу работать эффективно; идет неравномерное перераспределение финансов, больше на «оборонку» — адреналин, меньше на органные (народные) ресурсы. Как известно, эволюционно стресс выражается в двух реакциях – бей или беги (митингуй или вали из страны). В реальных жизненных ситуациях человек, чаще всего, не может дать по чайнику начальнику, хлопнуть дверью и уволиться с работы, уйти из семьи (ипотека, дети), а организм уже «завёл» системы для битвы, и если это не реализуется через физическую нагрузку (сидячий образ жизни) или эмоциональную разгрузку (страдаю, но терплю), то организм начинает говорить языком симптомов: сердцебиение, чувство нехватки воздуха, потливость, судороги икроножных мышц и т.д.  Это называется психосоматика.

К чему я это пишу – для того чтобы можно было объяснить природу симптомов пациенту. Самое противное и пугающее для пациента – неизвестность и возможность каких-либо осложнений. Понимая, что данные симптомы не представляют угрозу жизни, пациент снижает и уровень психологического напряжения (по принципу обратной связи). Не знаю, как это называется, когнитивная или рациональная психотерапия, но это работает.

Если уж совсем коротко объяснить пациенту, соматоформное расстройство – это когда «дурная» голова ногам (организму) покоя не дает и он начинает жаловаться своим языком (симптомами) – хорош уже – уймись!

Соматоформные расстройства – варианты диагноза:

• Соматизированное расстройство (F45.0) – 6 и более симптомов в 2-х и более органах в течение 2-х лет. Наиболее тяжелая форма, встречается значительно чаще у женщин.
• Недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1). Не такие строгие критерии, как у соматизированного расстройства. Встречается наиболее часто, его чаще всего и стоит писать в качестве диагноза.
• Ипохондрическое расстройство и дисморфофобия (F45.2). Симптомов минимум, но есть стойкая вера в наличие болезни. Есть опросник Вайтеля на её выявление.
• Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3). При этой форме ярко выражен один неспецифический симптом (гипервентиляция, синдром раздраженного кишечника) + не менее 2-х вегетативных симптомов (сердцебиение или перебои, потливость, дискомфорт в эпигастрии, тошнота и т.д.). Данный вариант часто пишется в качестве диагноза.
• Устойчивое соматоформное болевое расстройство (F45.4). Хроническая боль в одной или нескольких анатомических областях без объяснимой причины.

 Неуточненные и прочие соматоформные расстройства (F45.8, F45.9). Например, дисменорея или психогенная головная боль (до 80% в популяции).

 Следует упомянуть ещё и Конверсионные расстройства (F44.4–F44.7) Один или более симптомов расстройства моторных (двигательных) или сенсорных (чувствительных) функций. Проявляется потерей голоса, затруднением глотания, зудом, судорогами, потерей слуха или зрения, параличами.

Причинами развития СМФ являются:

-гиперреактивность вегетативной нервной системы;

— генетические факторы;

— специфический метод обработки информации личностью, наблюдение за физическими ощущениями и ложные интерпретации их как катастрофических;

— склонность к самоконтролю;

— ятрогенные, неоправданное количество или  частота исследований;

— выплаты компенсаций или материальных пособий.

Основными соматоформными проявлениями являются:

—  со стороны сердечно–сосудистой системы — кардиологический синдром (дискомфорт, боли) и нарушения ритма (тахикардия, сердцебиение, экстрасистолия);

— со стороны респираторной системы — гипервентиляция (ощущение нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом, одышка);

— со стороны ЖКТ — диспепсия или синдром раздраженного кишечника.

Помнить — диагноз СМФ является диагнозом ИСКЛЮЧЕНИЯ, поэтому надо объяснить пациенту, почему необходимо провести анализы и исследования. ЭКГ или Холтер ЭКГ для исключения кардиологической патологии, ФГС для исключения эрозии и язвы желудка, общий анализ крови и ТТГ для исключения анемии и патологии щитовидной железы и т.д. Назначив эти исследования, вы обезопасите себя и дадите пациенту понимание того, что вы верите в реальность его симптомов, а не просто отмахиваетесь.

Есть статистическая закономерность: чем ниже проявляются симптомы (ЖКТ, малый таз), тем выше вероятность депрессии. Выше диафрагмы симптомы чаще всего протекают на фоне тревожного расстройства. На обычном врачебном приеме быстрее всего выявить склонность к тревожному или депрессивному расстройству можно по шкале HADS (только надо предупредить, что делаем это не для записи, а исключительно для вас, а потом анкету выбросим), занимает 2-3 минуты, но пациент уже понимает, что есть психологическая подоплека его симптомам.

Крайним проявлением вегетативной дисфункции является паническая атака, которая проявляется букетом симптомов.

Как лечить?

Самое трудное, за неимением времени, НЕ ПОСЛАТЬ ПАЦИЕНТА: что вы от меня хотите, у вас всё нормально, идите и лечите голову! В современных реалиях и культурных традициях нашего общества мало кто пойдёт лечить «голову», а в большинстве случаев и не знают куда.

Самое трудное, за неимением времени, ОБЪЯСНИТЬ ДОСТУПНО пациенту, в чём причина его недомоганий.

Самое трудное, за неимением времени, выстроить ДОВЕРИТЕЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ с пациентом, чтобы он мог раскрыться и высказаться о своих психологических проблемах.

Понятно, что основа лечения данных расстройств – психотерапия, и понятно, что, в подавляющем большинстве случаев, она не доступна. Более того, пациенты могут воспринять этот вид терапии более негативно, нежели лекарственную. Таковы реалии нашего общества.

Лекарственная терапия

В данном случае (даже в форме плацебо, а таких препаратов полно) лекарственная терапия действительно помогает и, кроме того, создаёт у пациентов иллюзию контроля, что очень важно. Но необходимо сказать, что выписываются таблетки на ограниченный период, в течение которого вы должны изменить повседневные привычки: увеличить физическую нагрузку (вбивать стресс пятками в землю); наладить сон – мужчинам минимум 6 часов, женщинам 7 часов; подумать об отношениях или работе, которые, возможно, надо будет поменять; алкоголь, курение, вес и прочие стереотипы.

При кардиальных и респираторных симптомах я обычно назначаю Бисопролол 2.5- 5 мг х 1 р/день, утром. Предупредить, что надо следить за пульсом — если стал менее 50 в минуту, дозу уменьшить вдвое. У него 3 действия: 1) снижает АД, если повышено, на нормальное практически не действует, 2) снижает пульс, что, по механизму обратной связи, снимает напряжение, 3) обладает противотревожным действием. Сказать, чтобы не читали инструкцию, тогда они её точно прочитают, но предупредить: все побочные действия у 2-х из 100 принимающих препарат в высоких дозах, а у вас они минимальные.

При признаках депрессии можно дать антидепрессанты: Коаксил 12.5 мг (1 таб.) х 3 р/день перед едой. Но не обольщайтесь, помните, что эффективны они примерно у одной трети больных.

Можно дать транквилизаторы на первые две недели: Грандаксин (тофизопам) 50 мг (1 таб.) х 2 р/день. Для более длительного лечения (но не более 2-х месяцев) можно использовать Алпразолам 0.25 мг (1 таб.) х 2р/день, затем дозу можно увеличить. Предупредить водителей, что может быть индивидуальная реакция, первые дни приёма быть внимательными при вождении.

У многих людей трагизм жизни заключается в том, что старыми становятся слишком рано, а мудрыми – слишком поздно. Старайтесь жить наоборот и научитесь понимать, из-за чего стоит волноваться, а что – пустое.

 

Виктор Ямщиков, врач-минималист