Недержание мочи, или как подмочить репутацию

Глядя на суету и торопливость большого города, думаешь: как много людей имеют неотложные дела, а если не дела, то тревожность и свойственную ей суету, а если не тревожность, то срочную малую нужду и свойственную ей торопливость.

Как ни странно, но проблема недержания мочи, из чисто личной и медицинской, стала проблемой и для туристической сферы Москвы (может быть, уже решилась).   Дело в том, что с каждым годом в неё приезжает все больше туристов из Китая, в их ментальности (видимо) нет проблем сходить по малой нужде в том же месте, где мозг получил сигнал от мочевого пузыря – давай, пора! (так гиды рассказывают). Так как большое количество китайских туристов — лица преклонного возраста, то позывы у них появляются чаще, чем у молодых, и они на деле осуществляют раздраженно-обидчивую фразу провинциальных россиян: а сс*ли мы на вашу напыщенную Москву!

Думаю, что каждый врач встречал на приеме пациента с «душком», да что там врач, каждый из нас мог в очереди к кассе ощутить «душок» мочевины от рядом стоящего с подмоченной «репутацией». Объединяет их всех одна проблема — недержание мочи (НМ), т.е. любое непроизвольное её выделение из уретры.

Чем старше возраст, тем чаще встречается НМ. Около 35% женщин и 25% мужчин старше 65 лет страдают этой проблемой молча, т.к. стесняются о ней говорить. Поэтому вы редко услышите фразу: доктор, а у меня ещё это…! В данной ситуации нужен такт и чутьё врача (обонятельное тоже), чтобы выявить данную проблему и помочь. Встает вопрос – а зачем мне это надо, это проблема не моей специальности и т.д. Тут каждый выбирает сам.

Как это происходит?

 Происходит все, как при революционной ситуации (кто помнит её ленинское определение), только наоборот: верхи (мочевой пузырь) не хотят накапливать мочу, а низы (сфинктеры уретры) не могут её удержать.

Кратко вспомним, как это устроено. Мочевой пузырь – мышечный мешок, способный к сокращению. Уретра – трубка с системой сфинктеров, которые позволяют её открывать или закрывать. А теперь представьте эту систему как резиновую камеру от мяча с присоединенным краником. Если мочевой пузырь (камера) наполняется мочой (водой) больше нормы, поступает сигнал открыть сфинктер (краник), чтобы выпустить излишек. Если не вдаваться в тонкости, то механизмов нарушения три:

• неправильно работают сфинктеры;
• нарушена нормальная функция мочевого пузыря;
• смешанная проблема.

В зависимости от механизма нарушения, выделяют виды НМ и назначают соответствующее лечение.

Какие виды недержания бывают?

Сначала нужно выяснить – это временное или постоянное НМ.

Временное НМ может быть вызвано инфекцией (цистит, пиелонефрит); побочным действием лекарственных препаратов (см. ниже); психиатрическими расстройствами (делирий, депрессия); чрезмерным уплотнением стула (каловый завал); гинекологическими проблемами. Этот вид НМ бывает в 20% случаев.

Постоянное НМ подразделяется на следующие виды:

Императивное (внезапное, ургентное) НМ – часть синдрома гиперактивного мочевого пузыря (другие его симптомы – позывы без недержания, учащенное и ночное мочеиспускание). Это самый распространенный вид НМ у возрастных мужчин при гипертрофии простаты и затруднении оттока мочи из-за сдавленной уретры. Через малый диаметр краника (уретры) вытекает меньший объем мочи и её больше остается в камере (мочевом пузыре); таким образом, чем больше остаточный объем мочи, тем меньше места для накопления новой порции, и значит, очередной позыв: вперед, труба (канализационная) зовет!

У 1/3 мужчин симптомы гиперактивости детрузора (мышцы мочевого пузыря) могут быть без обструкции. Этот вид НМ бывает в 50-75% случаев.

Стрессовое НМ – возникает при физической нагрузке или любом напряжении брюшного пресса (смех, кашель). По аналогии краника с камерой – нарушена его функция, не закрывается плотно. Связано со следующими условиями:

• возрастные изменения (снижение уровня эстрогенов) и, как следствие, атрофический уретрит и вагинит;
• слабость мышц малого таза (множественные роды, хирургические вмешательства, гиподинамия, интенсивная физическая нагрузка);
• нейропатии (диабет, рассеянный склероз и др.);
• сочетание этих факторов.

Данный вид НМ обычно встречается у женщин старше 30 лет (20-40% из всех видов), у мужчин после операций на органах таза.

НМ вследствие переполнения мочевого пузыря (парадоксальная ишурия) – при острой или хронической задержке мочи. Вторая по частоте причина НМ у мужчин. Сильно переполненный мочевой пузырь (негде было помочиться и перетерпели, напились и забылись и т.д.) давит на гипертрофированную простату, которая перекрывает и без того суженный просвет уретры, но высокое давление в переполненном мочевом пузыре начинает по каплям выдавливать мочу, независимо от желания хозяина — парадоксальная ишурия.

Этот вид НМ бывает в 30-50% случаев у мужчин и 5% у женщин.

Смешанные виды НМ

Смешанное НМ (стрессовое + императивное) – наиболее частый вид, встречающийся у женщин в 50 % случаев.

У мужчин смешанное чаще (императивное + НМ вследствие переполнения), до 50%.

Отдельно можно выделить НМ при нейроурологических проблемах – возникает на фоне заболеваний нервной системы (рассеянный склероз, перенесенный инсульт, болезни Альцгеймера и Паркинсона, операции на спинном мозге, сахарный диабет и другие). Нарушается синхронизация взаимодействия сфинктеров (краника – открыть-закрыть) и мочевого пузыря (сжаться –расслабиться).

Диагностика

Врач любой специальности (не уролог) может посоветовать пациенту (или знакомому, коллеге, родственнику), которые обратились с «деликатной» проблемой, сделать:

• заполнить дневник мочеиспускания и опросник (можно скачать из интернета);
• общий анализ мочи (инфекция);
• женщинам — осмотр гинеколога (атрофический уретрит, вагинит, опущение малого таза) и УЗИ почек + мочевого пузыря;
• мужчинам — УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, её норма до 50 мл, приемлемо до 100 мл у лиц старше 65 лет, более 100 мл – патология (обструкция или слабость детрузора), отправляем к урологу.

Прочие диагностические процедуры (уродинамика, цистометрия, электромиография мышц таза и другие) на усмотрение уролога (но надо знать, владеет ли он этими методиками и есть ли для этого оборудование).

Лечение

Общие мероприятия, которые могут использоваться при всех видах НМ:

• прием жидкости (все вместе с супом, чаем и пр.) 1.5-2 л в день, если меньше, то концентрированная моча раздражает слизистую мочевого пузыря. Избегать раздражающих слизистую жидкостей (много кофе, алкоголя);
• тренировка мочевого пузыря, то есть мочеиспускание по расписанию, не бежать по первому позыву-призыву, а попытаться увеличивать интервалы до 1.5-3-х часов;
• тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Сокращать лобково-копчиковые, паравагинальные (вместо мышц бедер и живота) на 10 секунд, затем расслабление 10 секунд и так 10-15 раз, 3 раза в день (у женщин моложе 75 лет улучшение в 40-50%).

Императивное НМ и гиперактивный мочевой пузырь

Лекарственное лечение направлено на расслабление мочевого пузыря.

Препараты М-холиноблокаторы – старые и испытанные:

• Оксибутинин (Дриптан, Новитропан) стартовая доза 5 мг х 2-3 р/сутки, пожилым в 2 раза меньше;
• Толтеродин (Ролитен, Уротол, Урофлекс) 2мг х 2 р/сутки.

 Более новые:

• Солифенацин (Везигамп,Везикар) 5-10 мг х 1 р/сутки;
• Дарифенацин (Энаблекс) 7.5-15 мг х 1 р/сутки.

 Нет худа без добра, а добра без худа, поэтому помнить о побочных действиях: запор, сухость во рту, тахикардия, сонливость. Противопоказание – закрытоугольная глаукома, миастения.

При неэффективности М-холиноблокаторов назначить агонист бета-3-адренергических рецепторов,

• Мирабегрон (Бетмига) 25-50 мг х 1 р/сутки.

Если исходно имеется нарушение когнитивной функции, можно назначить, так как плохо проникает через гематоэнцефалический барьер,

• Троспия хлорид (Спазмекс, Спазмо-Лит) 20 мг х 2 р/сутки.

Мужчинам с гиперплазией простаты назначают альфа 1-адреноблокаторы:

• Доксазозин (Тонокардин, Камирен, Кардура) 1-8 мг х 1 р/сутки;
• Афлузозин (Афлупрост, Дальфаз) 10 мг х 1 р/сутки.

Женщинам с атрофическими уретритом, вагинитом гинекологом назначаются эстрогены (для локального применения).

Другие виды лечения

 инъекции ботулинического токсина Ав мышцы мочевого пузыря;

• чрезкожная стимуляция сакрального или большеберцового нервов;
• трансуретральная резекция гиперплазированной предстательной железы (по показаниям).

 

Стрессовое и смешанное НМ

Тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля);

Имплантация субуретральных слингов (петли, возвращающие уретру в нормальное положение);

Дулоксетин (Симбалта) 60 мг х 1 р/сутки (антидепрессант, повышает тонус сфинктера мочевого пузыря, но эффективность ограничена);

Десмопрессин — аналог вазопрессина (Минирин, Антиква) 10-40 мкг/сутки. Применяется, если необходимо уменьшить симптомы НМ на непродолжительное время. В основном применяется при ночном недержании (энурез) и лечении несахарного диабета;

Имипрамин — трициклический антидепрессант (Мелипрамин) 25 мг х 1 р/сутки на ночь, максимально 150 мг (50мг х 3 р/сутки). Эффективен при сочетании смешанного НМ и ночного недержания.

При смешанном НМ воздействовать на те симптомы, которые преобладают. При стрессовом НМ лекарственная терапия не имеет решающего значения.

НМ вследствие переполнения

Данный вид НМ возникает обычно при выраженном затруднении оттока мочи (обструкции).

• Если имеется обструкция (гиперплазия простаты, выраженное опущение органов малого таза у женщин) – хирургическое лечение;
• Отмена препаратов, снижающих тонус мочевого пузыря (М-холиноблокаторы), в том числе применяемых при лечении ЖКТ (платифиллин, пирензепин, Бускопан и др. (см. ниже);
• Лечение хронических запоров;
• Катетеризация.

Лекарства, повышающие риск НМ

Нестероидные противовоспалительные препараты (многие принимают самостоятельно и длительно при болях в суставах) — вызывают задержку жидкости, увеличивая ночной диурез;

АПФ-ингибиторы — кашель, как побочный эффект от приема препаратов этой группы, , может вызывать стрессовое НМ;

Препараты, которые расслабляют мочевой пузырь и могут вызывать НМ вследствие переполнения с пародоксальной ишурией;

• Блокаторы кальциевых каналов;
• Миорелаксанты (Мидокал, Сирдалут, Баклофен);
• Антигистаминные;
• Снотворные и седативные, опиаты, алкоголь:
• Антидепрессанты и антипаркинсонические;
• М-холиноблокаторы и альфа-адреноблокаторы (см. выше);

 Диуретики (сюда же можно включить и кофеин).

Да простят меня доктора за всякие краники — сфинктеры и камеры — мочевые пузыри, но может, кому-то и проще будет определить предполагаемый вид НМ у пациента таким образом (так много умных и многословных статей, что хочется простоты):

Императивное (внезапное, ургентное) НМ — краник частично перекрыт, и камера опорожняется не полностью (остаточная моча), поэтому повторно наполняется быстро и срочно требует повторного опорожнения;

Стрессовое НМ — краник полуоткрыт, и чуть повышения давления в камере — он начинает подтекать (описалась от смеха!);

НМ вследствие переполнения — краник настолько перекрыт (обструкция), что выходит из камеры меньше, чем в неё заходит (мочи), что и вызывает переполнение. Когда давление в мочевом пузыре повышается настолько, что частично пробивает перекрытый краник, это проявляется постоянным капельным подтеканием мочи (парадоксальная ишурия).

Мочевой пузырь — как сердце, ему не прикажешь!

 Виктор Ямщиков, врач-минималист