Гипертония и вес. Часть 2

Из всех человеческих чувств наименее всего развито чувство меры. Осознаем мы это, когда, стоя на весах, видим задорно бегущие вверх цифры. В 95% случаев ожирение связано с элементарным перееданием, но всегда есть традиционные отмазки: после родов у меня произошел «гормональный сбой»; это из-за климакса; это наследственное; у меня такая работа, что я не могу нормально питаться, и т.д.

По данным Фрамингемского исследования, около 70% вновь выявленных случаев артериальной гипертонии (АД) было связано с недавней прибавкой в весе.

 Почему полнеем?

В нашем организме много функций, которые имеют определенные параметры нормы. Например, температура — 36.6; АД – 120/80; частота сердечных сокращений в покое — 60-80 ударов в минуту; нормы веса, в зависимости от роста, возраста и телосложения (см. Гипертония и вес. Часть 1). Это так называемые точки настройки, при отклонении от которых включаются различные регуляторы, приводящие измененные параметры к норме (например, потоотделение при повышении температуры).

Регуляторами веса являются: генетика, экология, социальный и образовательный статус, семейные традиции питания, циклические сигналы (сон, бодрствование), химические сигналы (запах, вкус), белки-регуляторы (холецистокинин, глюкагоноподобный пептид, пептид YY, лептин, грелин и др.). Кстати, выделению холецистокинина способствуют тилакоиды — это такие структуры хлорофилла, в которых происходит фотосинтез, их много в зелени (укроп, петрушка, кинза), то есть их употребление несколько снижает аппетит.

При развитии ожирения (помним, что в 95% это переедание), когда индекс массы тела (ИМТ) более 30, происходит смещение точки настройки и становится крайне сложно привести вес в норму только при помощи диеты и физических нагрузок, поэтому используют медикаментозные препараты, а при ИМТ>40 встаёт вопрос о бариатрической хирургии (пластика и шунты желудка).

Почему ожирение болезнь, а не эстетическая проблема?

Адипоциты, клетки жировой ткани, при наборе веса увеличиваются в объёме, а их количество практически не меняется. Из-за того что клетки становятся очень крупными, возникает дефицит кислорода (гипоксия) для обеспечения метаболических реакций, в связи с чем в них накапливаются недоокисленные продукты обмена (свалки мусора) и возникает хроническое воспаление, которое приводит к «тревожной» активации симпатоадреналовой системы и повышению АД.

На самом деле механизм повышения АД при избыточном весе более сложный и связан с таким понятием, как метаболический синдром (МС). Для себя проще запомнить 4П (четыре повышения) – веса, АД, глюкозы крови и холестерина. В 1989 г. J. Kaplan назвал это «смертельным квартетом» и связал с абдоминальным ожирением.

В 2005 г. Международная федерация диабетологов (IDF) предложила следующие критерии МС:

• абдоминальное ожирение (ОТ у М>94 см, у Ж> 80 см);
• дислипедимия (повышение уровней липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);
• артериальная гипертония (АГ);
• инсулинорезистентность;
• Проявляется как нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе и развитие сахарного диабета II типа;
• субклиническое воспаление (определение С-реактивного белка);
• протромбическое состояние (повышение уровня фибриногена).

Распространенность МС в развитых странах -10-25% в популяции.

 Почему повышается АД при лишнем весе?

Ключевым фактором является инсулинорезистентность, то есть повышение концентрации инсулина в крови как ответная реакция на снижение концентрации инсулиновых рецепторов на единицу площади клетки из-за увеличения её объема и снижения рецепторной чувствительности. Повышение уровня инсулина в крови увеличивает активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, происходят задержка жидкости в организме и спазм периферических сосудов; как результат — повышение АД.

В норме, по механизму обратной связи, при повышении АД происходят уменьшение выделения ренина, альдостерона и снижение АД. У пациентов с абдобинальным ожирением этот регуляторный механизм нарушен и уровень ренина и альдостерона не падает. Точка настройки АД нарушается вместе с точкой настройки веса. Таким образом, лечение должно быть как повышенного АД, так и лишнего веса.

Чем лечить гипертонию при повышенном весе?

• Выяснить, есть или нет инсулинорезистентность (анализ-HOMA). На ранних стадиях ожирения часть пациентов ещё будут метаболически здоровы, т.е. не будет высоких уровней глюкозы, инсулина и АД, но это состояние длится не долго. Тем, у кого уже есть эти нарушения, назначается Метформин, который повышает чувствительность к инсулину и замедляет всасывание глюкозы в кишечнике;
• Из гипотензивных препаратов. АПФ-ингибиторы (рамиприл, эланаприл, периндоприл и др.) и сартаны (лосартан, вальсартан, кандесартан и др.) менее всего влияют на метаболизм глюкозы;
• Антагонисты кальция пролонгированного действия (амлодипин, лерканидипин) также метаболически нейтральны;
• Активаторы имидазолиновых рецепторов (моноксидин, рилменидин), кроме снижения АД, снижают и уровень глюкозы;
• Из бета-блокаторов применяется небиволол (Небилет), который, за счет стимуляции выработки оксида азота, уменьшает сосудистый спазм;
• Из мочегонных – индапамид (гипотиазид ухудшает гликемический профиль);
• При стойком повышении АД можно добавить верошпирон.

 Какие лекарства применяются для лечения ожирения?

Понятное дело, первое, с чего начинают, – изменение образа жизни (фраза, затасканная до оскомины, но без этого никуда). Если ИМТ>30, можно попробовать с назначения препаратов, разрешённых к применению в РФ:

• Орлистат (Ксеникал, Ксеналтен, Орлистат, Орлимакс, ОРсотен, Листата, Алли). Препятствует всасыванию жиров в кишечнике, ингибируя фермент липазу. Соответственно, все жиры из просвета кишечника стремятся наружу (натурально, как по маслу), поэтому будьте готовы к частым орлиным взлётам из-за стола с быстрой посадкой на фаянсовую «скалу», что и является частой причиной отказа использования данного препарата пациентами. Либо надо меньше потреблять жиров. Доза: 120мг х 3 р/день с каждым приемом пищи;
• Лираглутид (Виктоза, Саксенда). Уже 10 лет применяется для лечения сахарного диабета (агонист рецепторов ГПП-1), а с 2015 года для лечения ожирения. Доза с 0.6мг/сутки, увеличивая дозу по 0.6 мг в неделю до 3 мг/сутки (финансово затратный);
• Сибутрамин (Редуксин, Голдлайн), в Европе и США запрещён к использованию, поэтому перед назначением предупредить пациентов о возможных проблемах с «сердцем». Противопоказан при ИБС, сердечной недостаточности и аритмиях. Доза: 10мг х 1 раз/сутки, через 4 недели можно увеличить до 15 мг. Если в течение 3-х месяцев вес не снизился менее чем на 5%, отменять к чёрту.

И в завершение серии постов о факторах, влияющих на уровень АД, хотелось бы сказать, что единый способ лечения гипертонии, а тем более ожирения, как и размер одежды, не может подойти всем.

 Виктор Ямщиков, врач-минималист