Что это:   

Общая фраза, под которой понимают высокий уровень липопротеинов, одним из которых является холестерин. Ещё к ним относятся триглицериды, аполипопротеины, липопротеин (а). Для определения уровня обычно выполняют анализ – липидный спектр.

В чем суть:

Основной вопрос: пить or not to пить?! Речь не про алкоголь, а про статины (препараты, снижающие уровень холестерина). Многие врачи имеют смутное представление о том,кому, и в какой степени, снижать повышенный холестерин, и вообще, что такое повышенный.

• Во-первых, определяем категории риска, чтобы выяснить, требует ли данный уровень холестерина снижения.
• Во-вторых, в зависимости от категории риска, определяем уровень снижения холестерина (до каких цифр — целевой уровень).

Категории риска – определяются по шкале SCORE — простая шкала, только надо знать уровень общего холестерина, среднее АД, пол, курение, возраст. Таблиц и калькуляторов в интернете умотаться (удобное приложение для смартфона — «КардиоЭксперт»).

Выделяют четыре категории:

Очень высокий риск —

•  10% и более по шкале SCORE (% — это вероятность смерти в ближайшие 10 лет от сосудистых заболеваний).  Даже без подсчёта процентов в эту категорию входят все имеющие:
•  инфаркт или инсульт в прошлом;
•  ИБС: стенокардия или атеросклеротическая бляшка со стенозом более 50% (обычно определяют на УЗИ или коронарографии);
•   сахарный диабет + хотя бы одно из следующего: курение, АД, высокий холестерин, белок в моче;
•  ХБП (хроническая болезнь почек) тяжелой степени (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин).

Оптимальные значения липидов (моль/л) в этой категории:

ОХ (общий холестерин) <4.0

ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) <1.4 или его снижение на 50% от исходного, если уровень ХС ЛНП 1,5–3,5 ммоль/л. Например, если исходный уровень ЛПНП – 3.5, снижаем минимум до 1.7 (50% от исходного), но всегда стараемся снизить до 1.5 ммоль/л (по рекомендациям 2019).

 Высокий риск –

•  5-10% по шкале SCORE;
•  общий холестерин >8.0, АД>180/110;
•  сахарный диабет (для тех, кто не вошел в категорию очень высокого риска);
•  атеросклеротическая бляшка со стенозом 20-49%.

 Оптимальные значения липидов (моль/л) в этой категории:

ОХ (общий холестерин) <4.5 ммоль/л;

ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) <1.8 или его снижение

на 50%, от исходного уровня.

 Умеренный (средний) риск –

— 1-5% по шкале SCORE.

Оптимальные значения липидов (моль/л) в этой категории:

ОХ (общий холестерин) <5.0;

ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) <2.6.

Низкий риск –

— менее 1% по шкале SCORE.

Оптимальные значения липидов (моль/л) в этой категории:

ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) <3.0.

Для всех категорий оптимальные значения:

• ЛПВП (липопротеиды высокой плотности) >1.0 М и >1.2 Ж;
• ТГ (триглицериды) <1.7.

 Что с этим делать:

— ВАЖНО! При уровне ЛПНП более 2,6 ммоль/л и триглицеридов более 1,13 ммоль/л, положительный прогноз нормального или высокого уровня ЛПВП теряет своё значение, также как и коэффициент атерогенности (КА).

— начинать лечение с модификации образа жизни (МОФ), добиваясь оптимальных значений холестерина в течение полугода; у большинства не получится, тогда добавляем статины.

— кому назначаем статины сразу без МОФ:

• при низком риске(<1%), если ЛПНП>4.9 ммоль/л;
• среднем (1-5%) при ЛПНП>4.0 ммоль/л;
• высоком (5-10%) при ЛПНП>2.5 ммоль/л;
• очень высоком (>10%) при ЛПНП>1.8 ммоль/л.

— статины достоверно снижают риски, поэтому все разговоры — «начну принимать, а потом с них не слезть», «печень посажу» и т.д. — ерунда, если есть показания для их приема. Кроме того, статины снижают онкологический риск на 20%. Устраняют субклиническое воспаление, которое является одним из факторов быстрого развития атеросклероза, даже при нормальном уровне холестерина. Наличие воспаления определяется по С-реактивному-высокочувствительному белку. У женщин статины снижают риск остеопороза. Побочные эффекты могут быть, но их риск значительно ниже риска инфаркта или инсульта.

— наиболее эффективные: розувастатин (начинать с 10мг) х 1 раз/сут.; аторвастатин (с 20мг).

— у 10% на фоне приема статинов могут быть миалгии (мышечные боли) или повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), тогда перейти на правастатин (Липостат) 20-40мг х 1 раз/сут. или флукостатин (Лескол) 20-40мг х 1 раз/сут.;

— если действие статина недостаточно, даже в максимальной дозе, или есть непереносимость, добавляем эзетимиб ( Эзетрол, Инеджи, Отрио 10 мг х 1 раз/сутки), снижает всасывание холестерина в кишечнике;

— если и этого недостаточно или есть непереносимость, добавляют ингибиторы PCSK9 — моноклональные антитела (эволокумаб — Репата 140 мг х 1 раз в 2 недели, алирокумаб — Пралуэнт 75 мг х 1 раз в 2 недели);

— назначаем Фенофибрат (Трайкор, Липантил, Экслип)200мг х 1 раз/сут., если триглицериды >4.0 и >2.3 при сахарном диабете, высоком риске или ожирении;

— контроль холестерина, АД и вредных привычек (курение, переедание и задница на диване) на 80% снижает риск сосудистых заболеваний!

— в 2018 алгоритм назначения статинов, по степени потенциального риска (данный выше), подвергся сомнению в качестве первичной профилактики. Нет сомнений, что статины должны принимать люди, перенесшие инфаркт миокарда или инсульт, чтобы предотвратить повторный. При данных патологиях статины работают как строители, которые создают «саркофаг» вокруг атеросклеротических бляшек, предотвращая их разрыв.

В случае отсутствия значимых бляшек нет точки приложения для статинов. Например, если человек не курит, имеет адекватную физическую нагрузку, нет отягощённого семейного анамнеза… то встает вопрос – а может, и не надо назначать статины? А вот у кого есть сахарный диабет и высокий уровень С-реактивного белка (высокочувствительного), они получат наибольшую пользу от назначения статинов.

Так же стали ориентироваться по индексу коронарного кальция (индекс Агастона) для решения вопроса о первичной профилактике. Таким образом, опять возвращаемся к индивидуальному подходу с учетом всех факторов жизни.

Подобное состояние в МКБ-10 (Международная классификация болезней):

• E78.5 Гиперлипидемия неуточненная
• E78.2 Смешанная гиперлипидемия
• E78.0 Чистая гиперхолестеринемия
• E78.1 Чистая гиперглицеридемия

 

Виктор Ямщиков, врач-минималист