Бессонница

Часть 1 – причины, немедикаментозное лечение

“Но в черной пещере волчица-бессонница. Меня вспоминает и вечера ждет”

(музыка А. Пугачева, слова Л. Дербенев)

В этой песенной строчке, в принципе, указан основной патогенез первичной бессонницы (БС). Почему, объясню ниже.

Жалобы на бессонницу, как правило, идут в конце приема, в разделе «Доктор, а у меня ещё это…», вызывая легкое раздражение (ну вот ещё и это…), с желанием быстро ответить, не вдаваясь в подробности, что-нибудь выписать и сказать до свидания (не верю я в вечно горящих энтузиазмом врачей — как минимум у половины признаки профессионального выгорания).

Пациенты и врачи могут понимать по-разному значение слова бессонница. Что же такое бессонница, или инсомния как медицинское, а не бытовое понятие?

Это диагноз, который ставится на основании 3-х критериев:

1) нарушение процесса сна, а именно:

— засыпания (более 30 минут);

— поддержания сна (частые просыпания или поверхностный сон);

— завершения сна (ранние пробуждения с невозможностью вновь заснуть).

2) ухудшение состояния в дневное время (усталость, сонливость, нарушение внимания и концентрации);

3) сон нарушен при полноценных условиях для сна (отсутствие световых и шумовых раздражителей, комфортная температура и постель).

Эти нарушения бывают не менее 3-х раз в неделю и не менее 3-х месяцев. Все жалобы типа – «Не могу нормально спать последнюю неделю, потому что потерял работу, развожусь с женой, проглотил курицу и обиду на весь мир…» – ещё не бессонница, а временные трудности в циркадных (суточных) ритмах, и, как правило, не требуют применения снотворных препаратов. В любом случае это будут называть “бессонницей”, а от вас будут ждать совета, как от умного врача (они же не знают, что платят вам как дебилу).

Во-первых, определяем, не нарушены ли элементарные условия для сна – “раздражители” в постели и вне её. Соответственно, советом будет – создать приемлемые условия для сна.

Во-вторых, дифференцируем бессонницу на первичную и вторичную.

Первичная — соответствует трем вышеуказанным критериям.

Вторичная – производное от других состояний (их около 50), вот основные:

— первичные нарушения сна:

• апноэ во сне;
• синдром беспокойных ног (непреодолимая потребность совершать движения ногами, иначе дискомфорт, мурашки, покалывания),
• синдром периодических движений конечностей (подергивания конечностей во время сна, обычно каждые 20-40 секунд),
• нарколепсия (патологическая дневная сонливость);

— соматические заболевания, острые или обострение хронических (изжога при ГЭРБ, частое мочеиспускание при гипертрофии простаты, одышка и пр.);

— побочное действие лекарств и психоактивных веществ, которое часто не учитывается (антидепрессанты, капли в нос при хроническом рините, теофиллин, гормоны, бета-блокаторы, статины и др., а также алкоголь, табак и кофеин в больших дозах);

— психические расстройства (нарушения настроения, тревожные расстройства, депрессия).

На самом деле, деление это условное, для удобства выяснения причин, так как в дальнейшем вторичная бессонница приобретает патофизиологические черты первичной, что и определяет одинаковый подход к её лечению, что, конечно же, не отменяет лечение основного заболевания при вторичной бессоннице.

Согласно классификации расстройств сна (ISCD) 3-го пересмотра 2014 года, сейчас выделяют три формы данного расстройства – острая (до 3-х месяцев), хроническая и неуточненная. Естественно, чаще всего будет вам встречаться последняя форма (только не надо долго уточнять, а то заснете раньше пациента).

В общей популяции как минимум 1/3 людей периодически страдают от бессонницы.

Что способствует развитию данного недуга?

— Три фактора на букву «П»:

Предрасполагающие факторы:

• психологические – эмоциональная неустойчивость, тревожность, навязчивые мысли, перфекционизм, ипохондрия (часто врожденное свойство темперамента);
• социальные – ночная работа, частая смена часовых поясов (вахтовики), бедность;
• поведенческие – нарушение гигиены сна (работа, чтение в кровати, шум, свет), алкоголь, гиподинамия.

Провоцирующие факторы:

• психологический стресс — проблемы в семье, на работе или «стрессовый планктон» (небольшие, но постоянные раздражители — ребенок стал плохо учиться, тлеющий конфликт с коллегами по работе, постоянная нехватка денег, а ещё у мужа носки постоянно вонючие и т.д.);
• биологический стресс — болезнь или обострение хронического заболевания.

Поддерживающие факторы или порочный круг подсознания:

в норме, после острого стресса происходит восстановление циркадных ритмов и сон восстанавливается. При наличии предрасполагающих факторов (см. выше), после стресса не снижается функция мозговой активирующей системы (преобладает в дневное время) и нарушается засыпание. Человек ворочается, злится на себя, семью, начальника, весь мир, чем ещё больше активирует мозговую деятельность. Затем ходит полусонный днем, из рук все валится, а в голове мысль: — А вдруг сегодня опять не засну, завтра будет вообще капец! Люди склонны преувеличивать осложнения бессонницы, в отличие от передозировки снотворными, поэтому стараются во что бы то ни стало заснуть. Длительное нахождение в постели вызывает в подсознании страх перед очередной неудачей при засыпании, что активирует работу мозга. Так вместо условного рефлекса – “постель > расслабление > сон» — формируется патологический рефлекс «постель > беспокойство > бессонница».

Выше я упоминал песенную строку — “Но в черной пещере волчица-бессонница. Меня вспоминает и вечера ждет”. Собаки все понимают, но сказать не могут. Поэты ничего не понимают (в науке), а сказать могут. В данной строчке и описан порочный круг подсознания, когда в черной пещере подсознания нас ждет цепочка патологических условных рефлексов, которые и провоцируют волчицу-бессонницу. Как лечить?

В первую очередь надо перестать провоцировать «волчицу», т.е. прервать цепь патологических рефлексов. Это самое слабое звено в лечении бессонницы — врачам некогда объяснять, а пациентам неохота заниматься изменением своих привычек (не всем, конечно), нужна чудо-таблетка «для сна».

Лечение без медикаментов

Лечение с пугающим названием — Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

КПТ — первая линия в лечении бессонницы, но имеет и ряд ограничений: синдром спонтанного апноэ сна и синдром беспокойных ног, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания, деменция, ночная работа и др.

Когнитивно... (познание), находим и исправляем ошибки мышления, способствующие бессоннице. Поведенческая…, исправляем ошибки наших повседневных действий.

Ошибки мышления:

• каждому человеку надо спать не менее 8 часов — на самом деле, всё индивидуально, обычно мужчинам желательно не менее 6 часов, а женщинам — 7 часов сна в сутки;
• недосыпание вызовет опасное заболевание — вряд ли, но подсознательный страх, мешающий заснуть, может вызвать некоторое расстройство самочувствия. Помогает парадоксальное намерение – «Я буду сегодня бодрствовать и плевать хотел на этот страх не заснуть!»
• все спят как люди, а я один (одна) несчастный (ая)! Не считайте себя единственной жертвой бессонницы и не подстраивайте свою жизнь под эту проблему, не погружайтесь в неё, нужна здравая доля пофигизма, чтобы разомкнуть порочный круг (см. выше).

Исправляем ошибки поведения:

• обстановка для сна (гигиена сна) — прохладно, темно, тихо, убрать часы, за 2-3 часа до сна не должно быть плотного питания или интенсивной физической нагрузки;
• прекратить спать днем и намного дольше обычного по выходным;
• ограничить время пребывания в постели: не заснули в течение 20 минут — вон из постели. Перейти в другую комнату (при наличии), почитать или послушать радио, но не смотреть TV и не сидеть перед компом, т.к. мерцание экрана обладает возбуждающим действием на мозг. Появилась тяжесть в глазах – сделать новую попытку заснуть. Постель только для секса и сна;
• выбрать оптимальное время подъема и строго его придерживаться;
• не стараться заснуть во что бы то ни стало;
• дать организму физическую нагрузку (за 3 часа до сна), вызовите мышечную усталость;
• релаксация — например, теплый душ перед сном.

Экспресс -совет

Иногда, когда времени для длительного объяснения причин и методов лечения бессонницы нет (чаще всего так и бывает у большинства врачей на приеме), я даю такой совет пациентам:

— установить время подъёма (по будильнику);

— определить минимальное время для сна (6-7 часов, но не менее 5 часов);

— лечь за 20-30 минут до предполагаемого засыпания (например, если подъём в 6:00, а время для сна 6 часов, то время засыпания 24:00, значит лечь в постель в 23:30);

— если не заснули в течение 30 минут, вон из постели. Взять книгу или электронную книгу с E-Ink (отраженный свет), исключить экран компа или смартфона (возбуждают зрительную кору). При проблемах со зрением использовать радио. Почувствовали тяжесть в глазах – сделать новую попытку заснуть;

— если заснули в течение 30 минут, в следующий вечер сместить время “погружения” в постель на полчаса раньше и таким образом довести до привычного (оптимального) времени сна.

Виктор Ямщиков, врач-минималист