Эх, она (он) просто кровь с молоком! Так часто говорят про молодых, бодрых, репродуктивных особей. А вот молоко с кровью – это уже анемия. Разновидностей анемий много, все они сопровождаются снижением количества гемоглобина и эритроцитов. Чаще всего врачи встречаются с железодефицитной анемией (далее будет называться просто анемией), В12 -дефицитной и анемией хронических заболеваний, и важно их различать (см.по ссылке выше), так как лечение будет разное.

Причины недостатка железа:

1. Много теряется (самая частая причина) — кровопотери маточные, желудочно-кишечные, почечные, донорство более 4-х раз в год;
2. Мало поступает (редко) — целиакия, анорексия, различные диеты и вегетарианство, паразиты;
3. Повышается потребность в железе — беременность, ускоренный рост в подростковом возрасте (белая немощь — это про девочек-подростков).

У мужчин (а также у женщин, если анемию нельзя объяснить менструациями) искать причину при помощи эндоскопии в ЖКТ. Обследование пациентов старше 50 лет начинать с колоноскопии, в более молодом возрасте — с гастроскопии. Не забывать про вероятность целиакии (непереносимости глютена).

Степени тяжести анемии:

Легкая — 90-119 г/л; Средняя — 70-89 г/л; Тяжелая — менее 69 г/л.

Для восполнения дефицита железа необходимо принимать 100-200 мг «чистого» железа в сутки. И здесь возникает путаница. Например, таблетка Ферроплекса (железа сульфат) имеет дозировку 50 мг — это дозировка железа + сульфата, а содержание элементарного (валентного) железа меньше, всего 10 мг, его и имеют в виду, когда определяют лечебную дозу (далее в дозировках будет указано содержание только «чистого» железа). Минимальная суточная доза этого элементарного железа при лечении анемии 100-200 мг в сутки, из расчета 2 мг/кг веса. Профилактическая доза 1 мг/кг.

Продолжительность лечения:

• легкая степень – 3 месяца,
• средняя – 5 месяца;
• тяжелая – 6 месяцев.

Последующее профилактическое лечение для восполнения запасов железа — ещё 2-3 месяца.

Анемия не появляется вдруг, как прыщ на носу, ей предшествует латентная фаза — дефицит железа в организме, когда уровень гемоглобина ещё в норме (всё для «фронта), а вот в «тылу» уже существенный дефицит запасов. Истощаются запасы железа в депо – снижается уровень ферритина (на торговых складах), повышается ОЖСС (запросы торговых сетей) и уровень трансферрина (свободного транспорта по доставке продуктов). В последнее время за рубежом для диагностики латентной фазы используют растворимые рецепторы трансферрина, для нас это пока дорогое удовольствие.

Для лечения анемии используют 2-х и 3-х валентное железо, соответственно (Fe2+) и (Fe3+). Валентность — способность образовывать число химических связей. Препараты железа с разной валентностью различаются по биоусвояемости и побочным действиям.

Усвоение препаратов железа

 Железо проникает в энтероцит с помощью неспецифического ионного транспортера DMT1 (Divalent metal transporter). Этой «городской маршруткой» пользуются также марганец, цинк, медь, поэтому их совместный прием (в мультивитаминах) будет снижать усвоение железа. Биодоступность (Fe2+) 6-15%, (Fe3+) не более 4% (поэтому и побочных эффектов меньше, а лечение менее эффективно).

Улучшает усвоение железа:

• аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза (гранат полезен не содержанием железа, а сочетанием аскорбиновой кислоты и фруктозы);
• аминокислоты — гистидин, лизин, цистеин, образующие с железом легкоусвояемые хелаты (в мясе, рыбе);
• прием в вечернее время (см. ly/2wlsP0o).

Ухудшает усвоение железа:

• молоко (из-за кальция);
• зерна злаковых, семечки, орехи (из-за фитатов);
• чай (из-за танина).

Все эти «из-за» связывают железо и замедляют его всасывание.

(Fe2+) надо принимать натощак, за 30-60 минут до еды. Из препаратов с этой валентностью лучше усваивается и вызывает меньше побочных эффектов железо из соединений с сульфатами (Сорбифер, Ферроградумет, Ферроплекс и др.).

(Fe3+) принимать лучше во время еды или сразу после, так как его всасываемость не зависит от приема пищи.

Побочные эффекты

 Препараты (Fe2+) чаще вызывают побочные эффекты, в основном диспептические расстройства (тошнота, запор или понос). Снизить неблагоприятное действие можно уменьшением дозы и кратности приема, с постепенным увеличением дозы через 1-2 недели для тех, кто плохо переносит полные дозы элементарного железа (100 мг) в один прием. Например, назначить Ферроплекс, где содержание элементарного железа в одном драже (10 мг), что в 10 раз ниже, чем в одной таблетке Сорбифера дурулес (100мг).

Если пациент жалуется на побочные эффекты от приема (Fe2+) или были выраженные жалобы в прошлом, можно начать лечение с приема препаратов (Fe3+), который дает меньше побочных эффектов, но усваивается хуже (по 3 рубля, но маленькие).

 

Анемия и беременность

По рекомендациям ВОЗ все беременные (минимум с 3-го месяца беременности) должны принимать 50-60 мг элементарного железа в сутки, в сочетании с фолиевой кислотой 400 мкг и аскорбиновой кислотой. Продолжить прием ещё 3 месяца на период лактации. При выявлении у беременной анемии суточная доза увеличивается в 2 раза.

 

Препараты (Fe2+):

 (препараты даны с дозой элементарного железа)

Актиферрин (железа сульфат, Fe-34 мг) 1 капсула х 3-6 р/сутки.

Капли – 5 капель на 1 кг веса в сутки, в  2-3 приема;

Сорбифер дурулес (железа сульфат, Fe-100 мг + аскорбиновая к-та 60 мг) 1 таб. х 1-2 р/сутки;

Тардиферон (железа сульфат, Fe-80 мг) 1 таб. х 1-2 р/сутки;

Тотема р-р в ампулах для приема внутрь (железа глюконат, Fe-50 мг + марганец + медь), 1 амп. Х 2-4 р/сутки;

Ферретаб (железа фумарат, Fe-50 мг + фолиевая к-та 0.5 мг) 1 капсула х 2-3 р/сутки. Чаще применяется для профилактики анемии у беременных, 1 капсула в день;

Фенюльс 100 (железа сульфат, Fe-100 мг + аскорбиновая к-та 60 мг)1 таб. х 1-2 р/сутки;

Фенюльс (железа сульфат, Fe-45 мг + аскорбиновая к-та 50 мг + витамины В) 1 капсула х 1 р/сутки, используется в основном для профилактики;

Ферроплекс (железа сульфат, Fe-10мг + аскорбиновая к-та). Назначается по 1 таблетке х 2-3 р/сутки, увеличивая дневную дозу до 10 таблеток в сутки. Чаще применяется для лечения анемии у детей, в связи с малой дозой железа в таблетке.

Принимать натощак, не употреблять молоко и чай за 2 часа до и после приема (Fe2+).

 

Препараты (Fe3+)

Феррум лек (железа гидроксид полимальтозат) –

1 таблетка (Fe-100 мг), 1 таб. х 1-3 раза/ сутки;

Сироп в 5 мл – (Fe-50 мг) по 10 мл х 1-3 р/сутки;

Мальтофер (железа гидроксид полимальтозат) —

1 таблетка (Fe-100 мг), 1 таб. х 1-3 раза/ сутки;

Сироп в 5 мл – (Fe-50 мг) по 10 мл х 1-3 р/сутки;

В каплях (1мл=20капель, соответствует Fe-50 мг) 40-120 капель/ сутки.

Ферлатум (железа протеин сукцинилат) —

1 флакон (15 мл – Fe 40 мг), 1-2 фл. х 1-2 р/сутки.

Детям по 1.5 мл (4мг)/кг/сутки в 2 приема.

При нормально подобранной дозе через 4 недели гемоглобин должен вырасти на 10 г/л.

Парентеральное введение железа показано в особых случаях (резекция желудка, части тонкого кишечника, нарушение всасывания и др.) и чревато серьезными осложнениями (гемосидероз, ДВС-синдром, флебиты). Назначается гематологом, а не для того чтобы «побыстрее и не тошнило», поэтому в данной статье не рассматривается.

Согласно небольшим исследованиям, всасывание железа более эффективно при приеме средних доз (60 мг) через день, и такой режим грозит меньшим количеством побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта

И последнее, кое-что из фольклора:

• Свет мои, зеркальце! скажи
• Да всю правду доложи:
• Я ль на свете всех милее,
• Всех румяней и белее?
• Ты белее, спору нет.
• И всё?
• И всё!

Так вот, чтобы все были и румяней и милее, надо вовремя выявлять, а главное — правильно лечить железодефицитные анемии.

Виктор Ямщиков, врач-минималист