Альдостерон-рениновое соотношение

Что это:

Исследование, используемое для скрининга первичного гиперальдостеронизма (ПГА),  то есть, повышения уровня альдостерона в крови. Этот тест обладает большей чувствительностью и специфичностью, нежели измерение каждого компонента (альдостерон, ренин) по отдельности. Чувствительность (когда больной — определяется как больной) – 92%. Специфичность (когда здоровый — определяется как здоровый) – 86%. ПГА, в большинстве случаев, вызывают две причины: 2-х сторонняя гиперплазия надпочечников — 60-70% и аденома (синдром Кона) — 30-35%.

Расширение сознания:

Альдостерон (Ал) — гормон, который вырабатывается в корковом слое надпочечников. Его основная функция — контроль уровня калия и натрия в организме. Ал усиливает обратное всасывание натрия и воды в почечных канальцах, что сопровождается задержкой жидкости в организме и повышением АД. Ионы калия, наоборот, выводятся, что сопровождается снижением его концентрации в крови — гипокалиемией (у 30-40% пациентов с ПГА).

Ренин (Ре) – фермент (не гормон, потому что непосредственно на клетки не воздействует), который образуется в почечных клубочках, и его концентрация в крови увеличивается в ответ на снижение притока крови.  Эволюционно, потеря крови при ранениях чаще всего приводила к падению давления; чтобы не было потери сознания, требовался механизм по повышению АД. Выглядит этот механизм так: ренин > ангиотензин + ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) > ангиотензин II > сужение сосудов и повышение АД. Такие препараты, как эналаприл и прочие -прилы, блокируют фермент, и ангиотензин не переходит в ангиотензин II, поэтому они и называются АПФ-ингибиторы. Гипертензия при ПГА развивается на фоне сниженной концентрации ренина (по обратной связи), потому АПФ-ингибиторы и сартаны почти не оказывают эффекта.

В чем суть:

Альдостерон и ренин по отдельности не используются для первичной диагностики (скрининга) ПГА из-за низкой чувствительности и специфичности. По данным исследований, до 10% высокого АД может быть связано с ПГА. Когда заподозрить ПГА?

• устойчивое повышение АД (160/100), резистентное к лечению;
• сочетание АД и гипокалиемии (и той, которая появилась на фоне приема диуретиков);
• случайно выявленная опухоль надпочечника – инциденталома, гормонально-активны из них 2-10%.

Норма: < 12 пг/мл; соотношение, значимое для подозрения на ПГА, > 30 пг/мл.

Ложноположительное значение – лекарства (бета-адреноблокаторы, НПВС), гиперкалиемия, почечная недостаточность.

Ложноотрицательное значение – (диуретики, АПФ-ингибиторы, блокаторы АТ рецепторов – сартаны).

Что с этим делать и на что обратить внимание:

Самое проблематичное — правильно сдать анализ. Уровни альдостерона и ренина очень зависят от времени суток, положения тела, приема еды и лекарств, поэтому необходимо соблюдать следующие условия:

• скорректировать калий в крови;
• кровь берется утром, натощак, не менее чем через 2 часа после сна, перед взятием находиться в вертикальном положении не менее 15 минут;
• за 4 недели отменить все диуретики;
• за 2 недели прекратить принимать бета-адреноблокаторы, моксонидин, НПВН, АПФ и сартаны, амлодипин или лерканидипин;
• для коррекции АД допустимо применение верапамила и доксазозина;
• до центрифугирования образцы крови должны перевозиться при комнатной температуре, а не во льду.

Следующий этап для постановки диагноза — функциональная проба с каптоприлом (есть ещё с солевой нагрузкой и флудрокортизоном); дается 25 мг каптоприла: если через 2 часа нет снижения уровня альдостерона >30% — подозрение на ПГА. Далее визуализация надпочечников, «золотой стандарт» — КТ с внутривенным контрастированием.

Вывод один — заподозрить ПГА легко, доказать сложно. Вдруг откуда ни возьмись, ниоткуда не возьмется!

Виктор Ямщиков, врач-минималист