Бессонница. Часть 2

Бессонница. Часть 2

Медикаментозное лечение

Большинству пациентов с бессонницей лечение препаратами не требуется, а снотворные часто назначаются из-за слепой веры в то, что без них – “ну никак!”, и из-за нежелания врача тратить время на объяснение пациенту причин его ложных убеждений (см. выше – часть 1) — “возьми уже рецепт и отстань!”

Какие группы препаратов (гипнотиков) способствуют сну?

  • Бензодиазепины;
  • Z – гипнотики (агонисты бензодиазепиновых рецепторов). Их так назвали потому, что все они начинаются на букву Z (Золпидем, Зопиклон, Залеплон), хоть и имеют различную химическую структуру;
  • Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-рецепторов);
  • Синтетические аналоги мелатонина;
  • Антидепрессанты с седативным действием;
  • Антиконвульсанты;
  • Агонисты мелатониновых рецепторов;
  • Антагонисты орексиновых рецепторов.

Ещё к гипнотикам относятся нейролептики, которые назначаются при особых показаниях, и барбитураты, которые фактически не применяются в настоящее время, ввиду развития зависимости и выраженного побочного действия. Но у нас, в России, потребление Корвалола и Валокордина, содержащих фенобарбитал, опережает понимание его побочных эффектов, поэтому не зарастает “народная тропа” к травматологам, что связано с падениями, и к неврологам, что связано с выраженной слабостью и замедленной речью.

Если кратко, то наши мозги можно склонить ко сну тремя основными способами:

  • “сбросить скорость” активирующих систем мозга (а таких сейчас известно 12) – антагонисты орексиновых рецепторов, антигистаминные препараты;
  • “нажать на тормоза” центральной нервной системы – бензодиазепины, Z-гипнотики, антидепрессанты;
  • включить “ограничитель скорости” в ночное время, воздействуя на внутренние часы через рецепторы мелатонина – синтетические аналоги мелатонина, агонисты мелатониновых рецепторов.

Что входит в понятие классические снотворные средства? В большинстве случаев и врачи, и пациенты в это понятие включают бензодизепины (успокоительные) и Z-препараты (“чистые” снотворные).

Бензодиазепины

Механизм действия – повышают сродство ГАМК-рецептора к γ-аминомасляной кислоте (ГАМК), основному “тормозу” центральной нервной системы и, соответственно, усиливают “тормозное” состояние ЦНС (снотворное, седативное, противотревожное, противосудорожное) — “Ты чё это тормозишь сегодня?!”

  • Нитразепам (Nitrazepam) (Радедорм, Эуноктин, Нитросан) – 5 мг, за 30 минут до сна;
  • Оксазепам (Oxazepam) (Тазепам, Нозепам) – 10 мг, за 30 минут до сна;
  • Диазепам (Diazepam) (Реланиум, Релиум, Седуксен, Сибазон) – 5 мг, за 30 минут до сна;
  • Феназепам (Phenazepam) – 1 мг, за 30 минут до сна.

Все препараты обладают снотворным действием в течение 6-8 часов. Диазепам, за счет своей способности растворяться в жирах (липофильности), а значит и способности проходить гематоэнцефалический барьер, обладает более быстрым действием. В то же время, у него (и феназепама) длительный период полувыведения (t 1/2 – 30-40 часов), а значит и время последействия с побочными эффектами, поэтому рекомендуется с осторожностью применять пациентам старше 60 лет. Бензодиазепины ускоряют засыпание в среднем на 12 минут, а продолжительность сна на 30 минут (всего-то, а разговоров-то!), но основная их проблема – нарушение структуры сна, поэтому сон, может, и есть, а вот бодрость далеко не всегда.

Z-гипнотики

Механизм действия — Z-препараты — совершенно разные по химической структуре вещества, которые объединяет одно свойство — все они действуют на альфа-1 субъединицу бензодиазепинового рецептора, которая отвечает за сон, но не действуют на другие участки, поэтому меньше побочных эффектов, чем у бензодиазепинов, но они есть.

  • Зопиклон (Zopiclon) (Имован, Сомнол, Торсон) – 7.5 мг, перед сном. Эффективен при расстройстве засыпания, частых ночных или ранних пробуждениях.
  • Залеплон (Zaleplon) (Соната, Аданте) – 5-10 мг, перед сном. Эффективен при расстройстве засыпания и ночных пробуждениях.
  • Золпидем (Zolpidem) (Нитрест, Онириа, Ивадал, Санвал) – 5-10 мг, перед сном. Эффективен, в основном, при расстройстве засыпания (этого препарата в аптеках своего 1.5-миллионного города не нашел).
Принципы рационального использования снотворных препаратов (бензодиазепинов и Z-гипнотиков):
  • сочетать с когнитивно-поведенческой терапией (см. выше – часть 1);
  • использовать минимальную дозу;
  • частота приема – 2-3 раза в неделю;
  • курс – 2-4 недели (в реальной жизни принимаются в среднем в течение полутора лет!).
Побочные эффекты

Остаточный утренний эффект (сонливость, нарушение концентрации внимания – опасное вождение);

Психическая и физическая зависимость с синдромом отмены;

Временное ухудшение памяти и когнитивных (познавательных) способностей;

Мышечная релаксация (ощущение слабости и увеличение частоты падений, особенно у пожилых).

Противопоказания

Виктор Ямщиков, врач-минималист

 

 

 

Комментарии

Ваш e-mail не будет опубликован.