Зуд

Зуд

«Чеши от сюда!», или о зуде для “чайников – не кожников”

 «Никто не чешется, если у него не зудит» (А.Эйнштейн)

Автор этого афоризма, как никто иной, знал, каким образом энергия чесания связана с массой причин, вызывающих зуд, и скоростью обращения к врачу (Е=mс2). Проблема – к какому врачу? Если на Западе, из врачей всех специальностей, 45-50% – врачи общей практики (семейные), то чаще всего к ним и обращаются. В России “универсальных врачей” 10-12% (включая участковых терапевтов; почему так произошло – отдельный разговор), поэтому с жалобой на зуд обращаются к любому специалисту, но в качестве вторичной жалобы: «Доктор, а у меня еще это…», – на что чаще всего слышат ответ: «Чеши отсюда к кожнику». А «дочешет» (время и деньги) пациент до дерматолога или нет – бог его знает.

Одна из проблем российской медицины – узость клинического мышления (конечно, не у всех врачей); любой “узкий” доктор (эндокринолог, невролог, кардиолог и т.д.), конечно же, вправе сказать: это не мое, идите к специалисту. Причин тому много: зачем напрягать мозги, если можно не напрягать; зачем брать на себя ответственность, если можно не брать и пр. Если обойтись без пафоса: прежде всего интересы пациента; это наш долг и другие чиновничьи шаблоны – то, рано или поздно, доход врача будет зависеть (у многих уже сейчас зависит) и от обращаемости к нему пациентов, т.е. популярности в хорошем смысле этого слова. Основа этому две вещи: первое – знания, хотя бы поверхностные, смежных патологий (знать, что за патология может быть и что назначить на первое время до обращения к специалисту, т.е. устранить неопределенность, как один из факторов стресса) и второе – коммуникативные способности врача, которые включают и доступное объяснение проблемы, и умение дать ощущение контроля над ситуацией (отсутствие контроля – второй важный фактор стресса). Зачем я это объясняю – чтобы решили для себя, а оно вам надо или нет: знания, перспективы в будущем, а может, что-то личное для вас?

Что это и как работает

Зуд – неприятное ощущение с желанием расчесывать кожу. Вот такое немудреное определение было предложено S. Hafenreffer в 1660 году. В настоящее время само определение несколько изменилось, а вот желание почесаться осталось. Наряду с болью, зуд выполняет защитную функцию, являясь сигналом для устранения повреждающих факторов с кожи. Но в отличие от боли, которая вызывает рефлекс “избегания” (горячо – отстранись), зуд вызывает рефлекс “обработки”, то есть почесывание приводит к быстрому, но краткосрочному удовлетворению. В процессе расчесывания модулируются сильные сигналы (вплоть до болевых), которые подавляют более слабые сигналы зуда. Любое болевое раздражение (которое и подавляет зуд) вызывает выброс эндогенных медиаторов (опиаты, ацетилхолин и др.), что способствует возникновению в мозге очага патологического возбуждения. Плюс к этому длительное расчесывание вызывает изменение периферических рецепторов, что приводит к снижению порога восприятия зуда, т.е. формируется “порочный круг”: чем больше чешем, тем больше чешется. В связи с этим вспоминается старый советский анекдот: «Что-то меня Гондурас беспокоит! – А ты его не чеши!»

В настоящее время, по данным нейрофизиологических исследований, зуду можно дать следующее определение: чувство, которое сопровождается активацией передней коры, моторных областей и нижней теменной доли мозга, что вызывает расчесывание соответствующих участков кожи. Поэтому и возможно возникновение психогенного зуда, что отражает факт того, что чешется не cтолько кожа, сколько мозг. На этом и основан в некоторой степени эффект антидепрессантов при зуде.

Как часто встречается

В общей популяции зуд встречается в 9-14%, в возрастной группе старше 50 лет –  в 29%. Основная причина – дерматологические проблемы, так при атопическом дерматите и крапивнице зуд встречается в 80-100%. Зуд более 6 недель считается хроническим. Идиопатический зуд (не находят ясную причину) у пожилых, который еще называют сенильным, встречается почти у 50% лиц старше 70 лет, у мужчин чаще.

Причины зуда

Если встает вопрос, какова причина зуда, то вспомнить надо следующие понятия: кожа, внутренние болезни, лекарства, психика и “фиг знает” – идиопатический зуд. Естественно, первым вспомнится “фиг знает”, но в большинстве случаев причиной зуда будут проблемы кожи.

  • зуд при патологии кожи: атопический дерматит (наследственно-предрасположенная кожная аллергия), псориаз, крапивница, лишай, дерматомикозы, чесотка, головные и лобковые вши (да, существуют).

Многие не придают значения такой невидимой кожной патологии, как сухость кожи (ксероз или астеатоз – отсутствие жирности), при увеличении видны эпидермальные микротрещины. Преимущественно астеатоз обостряется в зимние месяцы. Предрасполагающие факторы: частое мытье, сухой воздух в помещении, атопия (аллергия) в анамнезе, пожилой возраст;

  • зуд при системных заболеваниях:
  • болезни почек (почечная недостаточность, диализ);
  • болезни печени (первичный билиарный цирроз, склерозирующий холангит, холестаз при обструкции протоков и холестаз беременных, вирусные гепатиты);
  • онкологические заболевания (в основном при онкологии крови — гемобластозах; лимфома Ходжкина и полицитемия);
  • неврологические заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, диабетическая нейропатия, брахиорадиальный зуд – при компрессии или травме нервных стволов);
  • другие заболевания (патология щитовидной железы, ВИЧ);
  • паразитарные заболевания (описторхоз, острицы и др.).
  • лекарственный зуд, довольно часто встречается, но вспоминают о нем редко (часто вызывают зуд следующие препараты: пенициллины и цефалоспорины, тетрациклин, метронидазол, АПФ-ингибиторы, статины, НПВС, аллопуринол, сульфонилмочевина, тамоксифен);
  • психогенный зуд (депрессия, биполярное расстройство, психоз, шизофрения). Помнить, что психогенный зуд является диагнозом исключения;

–  идиопатический зуд, или сенильныйобычно у лиц пожилого возраста и       чаще всего связан с сухостью кожи (увлажнение кожи и является основным лечением), но может быть и без неё, при изменениях в нервных волокнах, что приводит к нарушению ингибирования зуда. Как и психогенный, идиопатический зуд всегда диагноз исключения.

Диагностика, или что это, если не “фиг знает”

Если есть первичные кожные проявления, то понятно, что проблема дерматологическая. Вопросы возникают, когда зуд есть, а кожных проявлений нет – о чем нужно думать в первую очередь?

Если это генерализованный зуд, то причинами могут быть:

  • сухость кожи (астеатоз);
  • зуд как проявление дерматитов (могут быть и локальными); атопия, контактные, генодерматозы (пузырчатка, буллезные эпидермолизы, ихтиоз);
  • лекарственный зуд;
  • системные соматические заболевания;
  • психогенный зуд (может быть и локальным);
  • идиопатический зуд.

Если это локальный зуд, то причинами могут быть:

  • брахиорадиальный зуд (при компрессии или травме нервных стволов);
  • диабетическая нейропатия;
  • парестетическая ноталгия – зуд в межлопаточной области (предполагается, что это сенсорная нейропатия, связанная с патологией грудных нервных корешков);
  • дерматиты (см. выше).

На что обратить внимание

  • лекарственный зуд устанавливается на его взаимосвязи с началом приема какого-либо препарата. Отменить препарат на 4-6 недель и проследить эффект;
  • зуд при системных заболеваниях или связанный с онкологией, как правило, сопровождается сопутствующими симптомами: потеря веса, изменения в анализах крови, увеличение лимфатических узлов и т.д.;
  • многие авторы предлагают провести короткий курс противозудной терапии и, если нет эффекта, делать исследования, в зависимости от того, какую патологию подозреваете;
  • психогенный и идиопатический зуд — диагнозы исключения.

Как лечить

Зуд — симптом, а значит и лечение симптоматическое – что вижу, то и лечу. Если причина ясна, то проводится лечение и основного заболевания. Чаще всего симптоматическое лечение помогает даже при неясной причине зуда.

Немедикаментозные мероприятия:
  • сухость кожи – увлажнение косметическими средствами, не пользоваться моющими средствами с сильной щелочной реакцией, избегать теплого и сухого воздуха (тепловые пушки и кондиционеры), мыть кожу теплой, а не горячей водой.
  • Эмолиенты (гипоаллергентная дерматокосметика) – используется в течение первых 3-х минут после контакта с водой.
  • Синдет-косметика – безщелочное синтетическое моющее средство с высоким содержанием свободных жирных кислот.
  • Различные масла для гигиены кожи;
  • исключить “распаривающие” процедуры – баня, сауна, бассейн, длительная ванна;
  • избегать одежду из тканей, раздражающих кожу: шерсть, синтетика. К телу только х/б и уже поверх шерсть и другое. При мытье посуды тонкие перчатки из х/б под латексные;
  • попытаться разорвать порочный круг — зуд, расчесывание, зуд… Закрыть зудящие участки, остричь ногти или надеть легкие хлопковые перчатки на ночь.
Местное лечение

Глюкокортикоидные мази и кремы. Если кожное заболевание известно, то надо смотреть соответствующие рекомендации. Если причина зуда неизвестна, назначают пробное лечение на 2-3 недели. Мази умеренно сильного действия или сильного действия (Элоком, Акридерм, Афлодерм, Адвантан Комфодерм и др.);

Охлаждающие кремы. Кремы, содержащие ментол, в том числе знаменитая вьетнамская «Золотая звезда» или просто «Звездочка» в народе. Использовать несколько раз в день (если сможете открыть);

Кремы с ингибиторами кальциневрина (Элидел, Протопик). Применяется при атопическом дерматите, но помогает также и при уремическом зуде. Применяются х 2 р/день до купирования симптомов, затем х 2 раза в неделю, при необходимости.

Системная терапия

При зуде неясной этиологии можно начать лечение с назначения:

Гидроксизин (Атаракс) – обладает антигистаминным, седативным и умеренным противотревожным действием. На ночь 25-50 мг. При необходимости по 25 мг х 3,4 р/день (осторожно с вождением при приеме днём);

Цетиризин (Цетрин, Зиртек, Зодак) – антигистаминный препарат без седативного эффекта (можно водить машину, но не исключаются индивидуальные реакции), по 10 мг 1-2 р/день. Можно и Лоратадин 10 мг 1 р/день;

Амитриптилин – трициклический антидепрессант. Достаточно широко применяется за рубежом (у нас почему-то его боятся) в малых дозировках для лечения головной боли напряжения и как противозудный препарат, 10-25 мг на ночь;

Антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина. Пароксетин – 20-50 мг в день. Серталин – 50-100 мг в день;

Преднизолон, возможно назначение в тяжелых случаях (нестерпимый зуд), утром 20-40 мг, 7-14 дней.

При уремическом зуде (диализ, почечная недостаточность) – Габапентин (Катэна, Габагамма), Прегабалин (Лирика, Прегабио).

При холестатическом зуде –  Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урдокса), Холестирамин (Квестран).

По сути, при обращении с жалобами на зуд (Доктор, а у меня ещё это…) алгоритм достаточно простой:

– если нет кожных проявлений, в первую очередь думаем об атопическом дерматите и назначаем антигистаминные (Атаракс или Цетрин, например);

– если есть проявления тревожно-депрессивного расстройства, можно назначить антидепрессанты (см. выше);

– при локальном зуде добавить местное лечение (см. выше);

– при изнурительном, тяжелом зуде назначить короткий курс преднизолона;

– при зуде у пожилых – основная причина сухость кожи.  Использовать средства, увлажняющие кожу;

– при подозрении на системные заболевания – соответствующие анализы.

Как говорит Ричард Брэнсон (британский предприниматель): не приходите ко мне со своими проблемами – предложите мне их решение. Если к вам пришел пациент с жалобами на зуд, вы, конечно, можете его сразу послать к “кожнику” (проблема), а можете предложить лечение (решение), ещё до того, как он попадет к специалисту.  Выбор за вами.

 

 Виктор Ямщиков, врач-минималист

Комментарии

Ваш e-mail не будет опубликован.